临床补液，这3点你不容忽略

　　临床上，补液是非常重要的治疗手段，但这个“技术活”，需要考虑到多方面的问题。补液怎么补？补液的给药途径有哪些？补液顺序和速率又该怎么选择？这篇补液精华，带你熟知补液一二三，只需几分钟，补液知识全带走。

　　1 一个概念

　　补液治疗是指液体（如葡萄糖水、生理盐水、电解质、胶体、血液、酸性或碱性液体等）通过输液器具或口服进入人体内环境的治疗方法。其目的是纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和补充能量，以恢复机体的正常生理功能。

　　广义上也包括静脉营养、胶体液的输入、输血或腹膜透析等。常用液体大致分为两种：

　　非电解质液。如静脉输入5%~10%葡萄糖注射液。可补充由呼吸 、皮肤蒸发所失水分及排尿丢失的液体；纠正体液高渗状态 ；补充机体能量。但不能补充体液丢失。

　　电解质溶液。如生理盐水、林格氏液、复方乳酸钠注射液、2：1溶液(2份生理盐水 ，1份1.4%碳酸氢钠或1/6摩尔乳酸钠溶液)等。

　　主要功能是：补充体液损失、纠正体液低渗状态及酸碱平衡紊乱。需要提醒的是，0.9%氯化钠注射液为等渗等张液，可以较好地维持血管的血容量。5%葡萄糖注射液为等渗低张液，葡萄糖进入体内很快被氧化为二氧化碳和水，不能起到维持渗透压的作用，主要用于补充水分及供能。但是在糖代谢障碍（如高渗、糖尿病酮症酸中毒患者）中应谨慎使用。

　　也有将补充液体分为晶体和胶体，晶体液常用：葡萄糖水、等渗盐水、糖盐水、平衡盐液等；胶体液常用：全血、血浆 、右旋糖酐、羟乙基淀粉等。

　　2 两个给药途径

　　补液治疗的给液途径有两种方法：

　　胃肠道外补液，静脉输液最常用。

　　胃肠道补液。采用口服补液。在患者口服或吸收液体发生困难时，临床上也可采用胃管点滴输液。

　　譬如用于治疗和预防急性腹泻造成脱水的疗法为口服补液疗法，2006年WHO公布新配方（口服补液盐III）每袋含：氯化钠2.6g、氯化钾1.5g、枸橼酸钠2.9g、无水葡萄糖13.5g。使用时将一袋量溶解于250ml温开水中，随时口服，使用更加方便。本品用于体液补充和调节钾、钠等电解质、水及酸碱平衡；治疗和预防不太重的急、慢性腹泻造成的脱水；静脉补液后的维持治疗。

　　注意下列情况不宜采用口服补液：

　　1）少尿或无尿；

　　2）严重脱水、有休克征象时须静脉补液；

　　3）严重腹泻（粪便量超过每小时30ml/kg）；

　　4）葡萄糖吸收障碍；

　　5）由于严重呕吐等原因不能口服者；

　　6）肠梗阻、肠麻痹和肠穿孔；

　　7）酸碱平衡紊乱，伴有代谢性碱中毒时。

　　3 三个补液原则

　　▎因人而异、因病而异。

　　一般情况下补液可采用口服（如肾小管酸中毒、慢性肾衰等），插胃管鼻饲（如昏迷患者）。

　　而对重度失水，危重患者须采用静脉输液。原则上是缺什么补什么。

　　补液量：生理需要量+额外丢失量+继续丢失量。

　　生理需要量每日1500～2500ml。

　　额外丢失量包括：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量、高热皮肤散热出汗量等。

　　继续丢失量包括：脱水利尿剂使用后尿量、插胃管等体液引流量、抽取胸腹水量等。

　　除了丢失水分还伴有电解质、蛋白质等营养物质的丢失。因此，补液不但要补充水分、电解质，还要注意补充丢失或消耗的蛋白质等营养物质。

　　补液前，应详细询问患者进食情况、大小便情况、呕吐、腹泻次数、体温高低、汗的多少，观察患者神志精神、皮肤湿润度及弹性、脉搏、血压、心率呼吸频率和幅度，结合水电解质、血气分析、血浆渗透压等检查结果来判断患者的失水种类、失水程度、酸碱紊乱的性质和程度。再结合患者年龄、健康情况做出补液成分、补液量和补液速度的补液计划。补液过程中，应量出而入。

　　严格记录24h出入水量、血压变化、心肺呼吸改变及电解质血气改变，必要时作中心静脉压测量来判断输液量是否充足或过量，判断速度是否过快，并及时调整。一般情况下输入量=输出量。但对于心衰、肾衰、呼衰、脑衰、肝衰等患者的输入量应少于出水量。补液总量可在24～48h内补完。而对重度失水患者可在前6～8h补所需补液量的1/2。对于年轻心肺功能正常者输液量可大，补液速度可快，有时甚至1000ml/h。而对老年人，心肺肾功能差的患者，输液量宜小，速度宜慢。

　　▎补液顺序和速率

　　补液的顺序：先扩容，后调整电解质和酸碱平衡；补液先盐后糖，见尿补钾。扩容时，先用晶体后用肢体；体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，需要用等渗的液体来补充。

　　这里着重提一下，平衡盐注射液（如林格氏液、乳酸钠林格氏液）主要是由无机盐、葡萄糖组成，其电解质含量和血浆内含量相仿，有维持细胞渗透压平衡、保持pH稳定及提供基础营养的作用。用于治疗等渗性缺水比较理想。先盐后糖是由于葡萄糖液体进入机体后很快代谢为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。

　　关于补液时的补钾问题，脱水的患者钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，患者的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，导致高钾血症。只有尿量达到每小时40ml以上时（1000ml/天），钾的补充才是安全的。酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。中度以上的脱水通常采用每输入800ml生理盐水，输入5%碳酸氢钠100ml。

　　补液速率遵循先快后慢的原则。特别是治疗重度脱水的患者，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，而再根据情况减慢输液速度。通常 60滴/分，相当于 250ml/h。需注意的是，心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快。可以通过补液监护来判断：

　　中心静脉压 （CVP，正常为 5~10cm 水柱）：做补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水 250ml，若血压升高，CVP 不变，为血容量不足；若血压不变，而 CVP 升高，为心功能不全；CVP 和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液。

　　脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快、变弱，预示病情加重或发生心功能不全。

　　尿量：尿量正常（每小时 50ml 以上）表示补液适当。

　　其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。

　　尽管临床上疾病的类别千变万化，患者的个体状况各异，但补液时采取的基本原则及补液治疗目的在任何时候，都是一致的。补液过程中抓住主要矛盾，分清主次和轻重缓急，全面兼顾，恰当而及时地处理。就能获得补液治疗的预期效果。