「左氧氟沙星」不合理使用导致呼吸衰竭，值得借鉴！

　　艺术来源于生活又高于生活！在2019年夏天播放的收视率爆棚的韩剧《痛症医生车耀汉》将妙手回春，医者仁心的医生角色刻画的栩栩如生。

　　其中有这么一个桥段，拳击选手李亨宇因视力不清，眼皮下搭，双下肢乏力入院，做了各方面检查均没发现什么问题除了一点肺部炎症，住院期间患者突然出现呼吸衰竭，双下肢麻痹，关键时候作为男主角的车耀汉医生怀疑患者为重症肌无力，苦于重症肌无力的相关血液检查均是阴性，但是患者为什么突然出现呼吸衰竭？

　　然后他想到是否患者使用了左氧氟沙星，果然患者因为肺炎连续给予了几天0.5g的左氧氟沙星，最后患者确诊为重症肌无力，在使用了左氧氟沙星后出现了呼吸衰竭以及肌麻痹。

　　喹诺酮类的不良反应在CFDA 《总局关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告（2017年第79号）》中增加了黑框警告：

　　严重不良反应，包括肌腱炎和肌腱断裂，周围神经病变，中枢神经系统的影响和重症肌无力加剧。

　　氟喹诺酮类药品可能会加剧重症肌无力患者的肌无力症状。已知有重症肌无力病史的患者应避免使用。

　　对适应症进行限制，具体内容为：“由于使用氟喹诺酮类药物已有报道发生严重不良反应，且对于一些患者，急性细菌性鼻窦炎/慢性支气管炎急性发作/单纯性尿路感染/急性非复杂性膀胱炎有自限性，应在没有其他药物治疗时方可使用喹诺酮类。

　　增加了致残和潜在的不可逆转的严重不良反应，包括肌腱炎和肌腱断裂、周围神经病变、中枢神经系统的影响、肌腱病和肌腱断裂、QT间期延长、过敏反应，其他严重并且有时致命的反应、中枢神经系统的影响、艰难梭菌相关性腹泻、周围神经病变、对血糖的干扰、光敏感性/光毒性。

　　在该电视剧中重现了患者有重症肌无力情况下给予了左氧氟沙星，导致患者重症肌无力加重出现急性呼吸衰竭和肌肉麻痹。再次给人警醒，不合理的使用的代价。在临床中我常会遇见喹诺酮类的不合理使用，例举常见典型，供参考。

　　1 社区获得性肺炎（CAP）使用喹诺酮类和头孢类联合

　　在2016成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中对于门诊CAP患者常见菌为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，治疗上使用青霉素酶抑制剂（阿莫西林克拉维酸钾、美洛西林舒巴坦钠、氨苄西林舒巴坦）、一二三代头孢菌素±阿奇霉素、呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。

　　喹诺酮和头孢菌素联合使用不适宜，单用喹诺酮类或者头孢类即可。但是目前对于喹诺酮类诸多的不良反应和其可能延迟结核的诊断，比较倾向于喹诺酮类不作为CAP的首选。

　　2 喹诺酮类和胺碘酮联合使用

　　患者有肺炎，冠心病等临床上会使用如左氧氟沙星治疗肺炎，使用胺碘酮治疗心律失常。

　　在Luigi Brunetti等发表的《The risk of cardiac events in patients who received concomitant levofloxacin and amiodarone》指出左氧氟沙星和胺碘酮联合使用与单用其中一种药物比较，联合使用可使心血管事件增加5倍。因为两者均有QT间期延长的不良反应。

　　3 用法用量不合理

　　在处方中有左氧氟沙星1g qd的用法，剂量偏大。左氧氟沙星的限定日剂量为0.5g，莫西沙星为0.4g。左氧氟沙星最大剂量每天0.75g，目前国内对于肝肾功能全的患者常见最大使用0.6g qd，随着年龄增加剂量递减。大剂量使用将增加不良反应风险。

　　4 上呼吸道感染使用喹诺酮类

　　上呼吸道感染大部分是病毒感染，自限性疾病，无需使用抗菌药物治疗，如有细菌感染应该注明，才能合理使用抗菌药物且喹诺酮类不作为首选应是替代药物。同时喹诺酮类目前的大量使用，将造成耐药等不良影响，应该权衡利弊使用。

　　5 小于18岁患者使用喹诺酮类

　　即使喹诺酮类的说明书中强调因其会影响骨关节的发育，禁止用于未成年人，但是在临床中仍然偶尔会发现用于未成年人。这是医疗安全的高风险处方，除非是在权衡利益/风险下，通过相关流程如知情同意、上报、备案等条件下。

　　6 另外喹酮类与含有金属离子药物会形成络合物，与华法令、非甾体消炎药等有相互作用，避免一起使用。

　　总之对于喹诺酮类医生应按照药品说明书的指导处方，严格掌握适应症，详细了解药品的用法用量、禁忌症、注意事项、不良反应、药物相互作用、特殊人群用药等信息，合理使用喹诺酮类药品。

　　对过敏体质或者有药物过敏史、中枢神经系统功能失调、重症肌无力的患者慎用或者禁用该类药物，对肾功能障碍患者、老年患者应注意调整用药剂量，未成年患者、妊娠及哺乳期妇女避免使用本类药物。

　　作为临床药师或医生应详细询问患者的既往病史，将药品风险及使用该类药品应注意的问题（如多饮水、避免日晒）清楚地传递给患者，做好用药教育，确保用药安全。