非酒精性脂肪性肝病的药物使用，一文掌握

　　非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史。疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌。

　　NAFLD已经成为21世纪越来越重要的公共健康问题，重视其诊疗方法、药物使用，对临床治疗该病有重要意义。

　　治疗目标

　　1.改善临床症状：原发及伴发疾病的临床表现和生活质量，减少代谢综合征相关事件。

　　2.改善生化指标：肝功能以及血脂、血糖、胰岛素抵抗等实验室指标的好转。

　　3.改善影像学指标：主要指B超、CT、MR及超声检查所提示的脂肪肝和肝纤维化的减轻。

　　4.改善肝脏组织学：肝活检所提示的脂肪变程度、脂肪性肝炎程度和纤维化程度的好转。

　　5.改善严重并发症的发生：长期随访中肝硬化、恶性肿瘤、心脑血管卒中的发生减少。

　　治疗原则

　　1.改善胰岛素抵抗及其相关代谢紊乱；

　　2.保肝抗炎抗纤维化；

　　3.减少附加的损肝因素。

　　药物治疗

　　■ 改善胰岛素抵抗药物：二甲双胍、皮格列酮、罗格列酮、奥贝胆酸。

　　（1）二甲双胍

　　多项临床研究显示，二甲双胍不仅可以减轻体重，改善胰岛素抵抗，还可以减低血清转氨酶，但是这些临床试验均未见肝脏组织学改善，包括脂肪变性和炎症程度。

　　2012美国非酒精性脂肪肝诊疗指南不推荐二甲双胍用于NASH患者的肝病治疗，目前二甲双胍多用于伴随糖尿病或糖尿病前期的NAFLD患者。

　　（2）噻唑烷二酮类药物

　　罗格列酮：FLIRT2试验，改善转氨酶和肝脏脂肪变性，对于炎症坏死和纤维化没有作用。

　　匹格列酮：PIVENS试验，改善转氨酶，肝脏脂肪变性、气球样变和炎症，增加体重。

　　2012美国非酒精性脂肪肝诊疗指南推荐匹格列酮治疗肝活检证实的NASH患者的脂肪性肝炎，并指出，大部分受试者均为没有糖尿病的NASH患者。

　　该类药物说明书并没有治疗NASH的适应证，推荐用于伴随糖尿病的NAFLD患者。但要注意监测该药对心脏和体重的不良影响。

　　（3）FXR激动剂

　　FXR：兼有调节糖脂代谢、改善胰岛素敏感性以及抗炎作用，可明显改善NASH的病理特征，包括肝纤维化表现。

　　副作用：瘙痒，LDL增加。

　　■ 保肝抗炎药物：维生素E、甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱、双环醇、熊去氧胆酸等。

　　（1）维生素E

　　2012美国非酒精性脂肪肝诊疗指南推荐800 IU/day的维生素E为非糖尿病的肝活检证实的NASH患者的一线治疗药物。

　　（2）熊去氧胆酸（UDCA）

　　一些小型的试验显示UDCA改善NAFLD患者的生化和肝脂肪变，甚至改善NASH患者的肝脏组织学。

　　但是大规模的RCT显示，UDCA对于NASH的组织学无益处，2012美国非酒精性脂肪肝诊疗指南不推荐UDCA治疗NAFLD或NASH。

　　■ 其他：益生菌、ω-3脂肪酸等。

　　药物总结

　　总的来说，NASH的药物治疗包括针对肝脏损伤的药物和针对NASH肝外合并症的两类药物。

　　针对NASH肝外合并症的药物包括降脂药、降糖药和降压药、减肥药。降脂药主要是他汀类药物，具有降低血胆固醇和低密度脂蛋白水平的作用，可用于NASH伴有高脂血症患者，不推荐单独使用他汀类药物治疗NASH。

　　NASH患者药物治疗的指征是经改变生活方式6个月至1年后体重下降少于5%-10%的患者，或者虽体重下降，但肝功能、血脂、血糖等改善不明显以及肝脏组织学损伤严重者。

　　虽然我们介绍了这么多，但目前被各国指南推荐的药物只有这2个：维生素E和噻唑烷二酮类药物，且使用中，要注意药物的不良反应，做到及时控制病情发展。

　　参考文献：

　　[1]. Long-term efficacy of rosiglitazone in nonalcoholic steatohepatitis： results of the fatty liver improvement by rosiglitazone therapy extension trial. HEPATOLOGY 2010;51：445-453.

　　[2]. 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].中国肝脏病杂志，2010，2(4)：43-48.