Lp(a)检测方法标准化帮助准确评估ASCVD残留风险

　　据2017年6月发布的《中国心血管病报告2016》显示，目前心血管疾病（CVD）死亡占居民疾病死亡构成的40%以上，位居我国城乡居民总死亡原因的首位，且其患病率及死亡率仍处于上升阶段。其中，动脉粥样硬化是CVD的最主要病因，也是全球第一位死因，为我国卫生医疗带来了极大压力。

　　作为导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素之一，血脂异常的防治是降低ASCVD风险的关键。2016年中国新版《成人血脂异常防治指南》正式发布，呼吁临床关注血脂，有效预防ASCVD。

　　日前，在西安举办的“2017中国医师协会检验医师年会”上，首都医科大学附属北京安贞医院/北京市心肺血管疾病研究所王绿娅教授就血脂管理在ASCVD中的应用及治疗新进展进行了深入分享与探讨，并阐释了新兴危险因素脂蛋白（a）（Lp(a)）的临床应用价值。

　　王绿娅教授指出：“血脂检测是ASCVD风险评估的关键。在血脂七项检测中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高可提升ASCVD发生风险；但其它心血管疾病残留风险也不容忽视，即使LDL-C达标，血压和血糖控制良好，但心血管疾病的发病和风险事件依然存在。即使多种危险因素在同时治疗，残留风险也不能消除。其中Lp(a)是ASCVD显著的、独立的残留风险因素，对于提高ASCVD风险评估准确率、改善患者诊疗具有重要意义。”

　　Lp(a)是预测ASCVD残留风险的显著因素

　　Lp(a)最早于1963年由挪威遗传学家Kare Berg在人血浆中发现，其蛋白颗粒的结构类似于低密度脂蛋白（LDL），但含有独特的载脂蛋白（a）。目前对于Lp(a)生理作用的研究尚缺乏充足证据，但其致病机制已被广泛认可，即促炎、促动脉硬化作用和促血栓抗纤维溶解。

　　已有多项研究证实Lp(a)是ASCVD残留风险因素。2017年在《美国心脏病学杂志》（JACC）发表的一篇有关Lp(a)的综述对此进行了详细阐述。根据哥本哈根一项心脏流行病学研究对9，330个样本进行的10年随访发现，Lp(a)与心肌梗死（MI）风险、多支病变呈正相关，是MI的独立危险因子，可预测预后的好坏，以及评估是否需要溶栓治疗。

　　JUPITER研究是一项探讨强效他汀治疗降心血管事件的随机对照临床试验，共纳入17，802人。该研究的后续分析发现，接受他汀治疗前基线Lp(a)水平高的个体，与具有正常Lp(a)水平的个体相比，心血管疾病风险升高。Lp(a)是残留风险的重要决定因素，在识别无症状个体CVD风险有潜在用途。

　　LIPID研究是一项探讨他汀治疗冠心病的随访随机对照试验，其延长研究评估了7，863例患者的基线血浆Lp(a)水平。研究同样发现，基线Lp(a)与未来心血管事件有关，当Lp(a)水平处于Lp(a)最高四分位的上限（即＞50mg/dL）时，发生后续事件的风险高，因此提出将Lp(a)＞50mg/dL作为强大临界值。值得注意的是，不同人种的Lp(a)临界值可能不同，有研究提示我国人群Lp(a)切分值低于高加索人种，可能是20mg/dL。

　　流行病学也支持将Lp(a)作为重新评估风险的指标，一项对826名患者进行15年前瞻性随访研究发现：被Framingham 危险评分模型和Reynolds 危险评分归为中等危险的患者中，根据Lp(a)水平，约39%中危险组应进行重新分层。

　　此外，Lp(a)升高是急性脑梗复发事件的危险因素。柏林C&S研究对250名急性缺血性脑卒中患者进行了12个月随访并测定Lp(a)水平。在157名Lp(a)水平正常的患者中，有11名（7%）在中位时间161天发生心脑血管事件，而在93名Lp(a)水平升高的患者中，15名（16%）在48天的中位时间发生事件。研究表明，Lp(a)水平升高的患者复发事件风险显着升高。研究还提示血清Lp(a)升高与脑卒中发病呈正相关，是卒中事件复发的独立危险因素。因此，Lp(a)升高被认为是一个明确的危险因素，可为临床诊断和鉴别诊断提供有力的依据。

　　2016年《柳叶刀》（Lancet）上发表的一项前瞻性队列研究发现，Lp(a)是家族性高胆固醇血症（FH）的独立危险因素。FH患者中有1/4的患者Lp(a)水平升高，如果Lp(a)水平大于50mg/dL要高度怀疑是否是FH。研究建议所有临床诊断明确的FH患者均应检测Lp(a)，以识别心梗风险。现有数据提示我国FH患者中Lp(a)升高的比例高于国外，且Lp(a)升高与FH患者冠心病严重程度相关。

　　王绿娅教授指出：“众多研究均表明了Lp(a)在预测ASCVD残留风险中的重要作用。为了给临床提供治疗的策略，已有很多心血管相关指南推荐将Lp(a)作为筛查指标。”

　　欧洲动脉粥样硬化协会（EAS）推荐以下人群应该至少接受一次Lp(a)检测：有心脏病和中风历史者； FH患者；有心血管疾病及Lp(a)升高家族史者；有反复心脏病史，长期服用他汀者等。此外，随着Lp(a)检测临床应用的正规化，EAS在2012年发布的《Lp(a)筛查管理临床手册》帮助医生正确应用和管理Lp(a)。

　　Lp(a)检测方法标准化 改善心血管疾病风险评估

　　受个体遗传基因的影响，Lp(a)呈现相对分子量大小不均一的多态性。Lp(a)早期采用的方法是检测每单位体积的质量（即mg/dL），用这种质量结果评估患者心血管疾病风险可能导致错误分层。

　　美国一项调查也证实了这点，在易患冠心病的高危人群中仅有37%的人Lp(a)水平增高，而在低危人群中也有14%的人Lp(a)水平增高。因此，质量检测会造成检测值偏差，影响风险评估，该方法不能为临床医生提供评估个体心血管疾病风险的正确值。

　　EAS 和美国心肺血液研究所（NHLBI）一致推荐用摩尔浓度（即nmol/L）来表达Lp(a)颗粒数，替代mg/dL质量浓度，新的方法应可溯源至 IFCC/WHO（国际临床化学学会/世界卫生组织）的参考物质SRM 2B，可正确评估心血管疾病风险。同时指出，Lp(a)水平在 75 nmol/L以上的个体，提示心血管患病风险上升。

　　目前，Lp(a) 标准化的难点是apo(a) 大小的多态性。因不同校准品中 apo(a) 大小随机，故其不能代表所有待测标本中 apo(a) 颗粒的大小；同时也会影响与抗原决定簇结合的抗体的反应性，导致检测标本中的 apo(a) 结果过高或过低。

　　王绿娅教授表示：“过去受到检测技术及用药的限制，很多临床医生不看好Lp(a)这个新兴的检测指标，导致Lp(a)临床应用研究受到很大的限制。但近十年来，标准化检测方法已经出现，使得Lp(a)可以得到更精准和更科学的检测。”

　　罗氏诊断 Tina-quant Lp(a)二代试剂盒是首个遵循 EAS 指南、采用nmol/L 标准化单位的产品，溯源至IFCC/WHO SRM2B 参考物质及 ELISA参考方法，采用颗粒增强免疫比浊法，该方法可准确检测Lp(a)微粒数量而非质量单位，可以提供不受多态性影响的可靠检测结果，帮助临床医生更准确地评估CVD疾病风险。