常用中药饮片不良反应/事件综述--乌头（川乌、草乌）及其制剂致1108 例不良反应/事件

　　川乌为毛茛科植物乌头的母根，草乌为毛茛科植物北乌头的干燥块根。川乌、草乌性热，味辛、苦，有大毒。具有温经止痛、祛风除湿的功效。多用于风寒湿痹、肢体疼痛、麻木拘挛、心腹冷痛的治疗。其成分主要是双酯型二萜类生物碱，如乌头碱、中乌头碱、次乌头碱等，此类生物碱毒性很大，以乌头碱含量计，口服0.2毫克就会令人中毒，3 ～ 5毫克就会致死。此类生物碱的另一特性是性质不稳定，遇水、加热容易水解成毒性较小的单酯型生物碱，进一步水解则生成毒性更小或无毒的醇胺类生物碱。所以，生川乌、生草乌仅外用，不宜内服。经长时间的浸泡和煮制的特殊炮制工艺制成的制川乌、制草乌才可用于内服[1]。

　　《中华人民共和国药典》（2015版）建议：制川乌/制草乌用量1.5 ～ 3克，先煎、久煎；孕妇慎用；不宜与半夏、瓜萎、瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉、川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母、白蔹、白及同用。

　　检索中国知网（CNKI）的期刊数据库自1950年至2015年3月关于乌头（川乌、草乌）的不良事件相关文献，共得136篇[1-136]，其中病例报道83篇，病例分析53篇；上述136篇文献中所报道因川乌、草乌引起的不良事件的病例数量为1108 例，详见表36-1、表36-2。

　　表36-1　病例文献统计

　　发表年份文献数量病例数

　　1950 ～ 1978 3 8

　　1979 ～ 1990 10 80

　　1991 ～ 2000 43 197

　　2001 ～ 2010 45 282

　　2011 ～ 2015 35 541

　　表36-2　文献类型与病例数分布

　　文献类型文献数量病例数

　　病例报道83 114

　　病例分析53 994

　　一、患者情况

　　1108 例患者中，男性596例，女性327例，性别不详185例。患者年龄不详404例，最小2岁11个月[2]，最大88岁[124]。由于病例分析中按照年龄范围报道，故大部分患者年龄不能准确分层，总共736例，其中可以确定在18岁以上成年人有528例。其余96例有具体年龄的病例数量见表36-3。

　　表36-3　乌头致不良反应/ 事件患者年龄情况

　　患者年龄病例数

　　1 ～ 19 岁4

　　20 ～ 39 岁28

　　40 ～ 59 岁53

　　60 ～ 79 岁10

　　≥ 80 岁1

　　可以看出，乌头发生不良反应/事件的人群中老年患者明显较多。

　　二、用药情况

　　1.原患疾病

　　川乌具有温经止痛、祛风除湿的功效。多用于风寒湿痹、肢体疼痛、麻木拘挛、心腹冷痛的治疗。故出现不良反应的患者原患疾病多为风湿类疾病，或者腰腿痛患者，其余为自服治病以及自杀性服药、误服或食用不当患者，另有原患疾病不详者。详细情况见表36-4。

　　表36-4　原患疾病统计

　　原患疾病病例数原患疾病病例数

　　风湿性类疾病43 不孕症1

　　关节及全身疼痛73 肝炎1

　　误服26 早孕堕胎1

　　自杀24 不详919

　　外伤20

　　2.用药情况

　　上述1108例病例中，乌头（川乌、草乌）中毒的剂量自2克至80克不等。相关文献报道重在介绍症状与救治方法，大部分未记述用药方法和用量。介绍用药方法与剂量的病例中可以发现，饮用乌头泡制的药酒导致中毒的病例最多，484例；其次是服用含有川乌或草乌的汤剂，210例；第三则是直接口服药材或者药粉，共78例。具体服用情况见表36-5。

　　表36-5　用药剂量统计

　　用药剂型用药剂量病例数

　　泡制药酒

　　<50毫升27

　　50 ～ 100 毫升34

　　101 ～ 150 毫升16

　　>150毫升4

　　中药煎剂

　　<5克29

　　5 ～ 20 克82

　　21 ～ 30 克4

　　>30克1

　　骨刺消痛液20 毫升[85] 1

　　风湿止疼灵20 ～ 40 粒2

　　不详或其他不详908

　　三、不良反应/ 事件

　　1.不良反应/事件的发生时间

　　因大量病例数据是来自病例汇总类的文献报道，而此类文献中多数并没有把发病时间做详细的记录。所以根据有明确时间记录的文献总结935例，服用乌头（川乌、草乌）后中毒的时间大多数集中在食后1小时内。最快不到5分钟，最长为连续服用10天的慢性中毒。大部分患者的中毒时间在0.5 ～ 1小时之间。详见表36-6。

　　表36-6　发病/ 就诊时间统计

　　发病/ 就诊时间病例数

　　＜ 10 分钟31

　　10 分钟至5 小时838

　　1 ～ 24 小时81

　　1 ～ 10 日3

　　不详155

　　注：明确发病时间在10 ～ 30分钟（含30分钟）的有190 例，30分钟至1小时

　　（含1 小时）的有80 例。

　　2.不良反应/事件的主要表现

　　乌头（川乌、草乌）中毒临床症状较为复杂，中毒的症状主要表现在循环系统、神经系统和消化系统。其中心脏损害是乌头碱中毒的主要特征。大部分患者会出现不同程度的心律失常[116]。心律失常可以表现为：窦性心动过缓，非阵发性交界性心动过速，加速性室性自主节律，右束支传导阻滞，快速性室性心律失常，室速，室颤等。还有口舌发麻，恶心呕吐，心悸胸闷，头昏，四肢无力，血压下降，意识障碍，抽搐等表现。

　　乌头中毒表现以口舌或四肢麻木、心律失常、恶心呕吐最为典型。乌头（川乌、草乌）及其制剂不良反应/事件的主要表现见表36-7。

　　表36-7　乌头（川乌、草乌）及其制剂不良反应/ 事件的主要表现

　　不良反应/时间类型主要表现病例数

　　神经系统

　　口舌或四肢麻木824

　　全身抽搐135

　　昏迷不醒或意识障碍166

　　消化系统

　　恶心、呕吐717

　　腹痛343

　　循环系统

　　心律失常757

　　胸闷心悸648

　　四、治疗与预后

　　1.治疗

　　综合文献中提到的救治方法，一般包括如下几个方面。常规处理包括催吐、导泻、利尿、吸氧（或呼吸机），亦有给患者进行洗胃处理者。出现心律失常患者应及时使用阿托品，阿托品能迅速兴奋中枢及窦房结，解除迷走神经对心脏的抑制，对抗乙酰胆碱的作用，从而缓解症状，是乌头碱中毒的特殊拮抗剂。同时，静脉输液补充电解质溶液。

　　根据患者的情况应及时予以心电监护，建立静脉通道。对于有低血压或者休克者，应用多巴胺维持血压[131]。对于发生室性心律失常者，给予利多卡因或心律平、胺碘酮治疗，可静脉注射及持续静脉滴注维持。必要时予以电击除颤或临时心脏起搏器植入。高度房室传导阻滞合并完全性左束支阻滞患者，予以阿托品静脉推注。

　　另外，有很多文献提到使用大剂量维生素C治疗。维生素C具有解毒、抗休克和兴奋呼吸的作用，同时可增加心肌糖原、促进细胞氧化、改善心肌代谢，对心肌损伤有修复作用。因此，对于严重心律紊乱的患者，在用阿托品、抗心律失常药的同时，使用大剂量维生素C，能起到很好的协同作用[3]。

　　部分病例同时使用中药如绿豆[6]、甘草、生姜、蜂蜜等解毒。将甘草加入乌头碱类配方中，可使乌头碱的含量减少，生姜中的姜醇、姜酮可以中和乌头碱的分解产物，两者合用可以起到协同作用，解除乌头碱毒性，缩短病程[11]，取得一定的效果。

　　2.预后

　　多数患者经积极救治均可痊愈，另有少数死亡病例。具体治疗预后情况见表36-8。

　　表36-8　预后情况统计

　　预后病例数预后病例数

　　痊愈830 死亡44

　　好转77 后遗症3

　　加重1 其他153

　　对死亡的44个病例的用药情况进行分类，文献清晰记载性别、年龄、用药剂量的9例，男7例，女2例。年龄分布详见表36-9，其余因报道不详细无法总结。

　　表36-9　乌头中毒死亡病例患者年龄

　　年龄病例数

　　2 岁11 个月、6 岁2[2，108]

　　27 岁（2 例）、31 岁3[14，109，134]

　　51 ～ 59 岁4

　　服用量统计为药酒或游医、非法诊所开具的中成药，药量不详的病例41例。仅3例药量清晰：生乌头10克、生乌头粉10克、生乌头7两各1例。其中一例2岁11个月的婴儿因烫伤后使用含草乌的药酒涂抹伤口而死亡[2]。1例邮局职员治疗类风湿关节炎，医生予7两生乌头致死[103]。一例6岁的男童因大便出血后，医生草率诊断为痔疮，遂使用生草乌粉10克直接灌肠，10分钟后患者呕吐、大汗，半小时后经抢救无效死亡[108]。

　　44例死亡病例的用药方式20例不详，入汤剂5例，服用药酒8例，生品内服外用7例，入丸散剂3例，成药1例。具体服药情况见表36-10。

　　表36-10　乌头中毒死亡病例用药情况统计

　　用药情况病例数用药情况病例数

　　汤剂5 药酒8

　　生品外用2 生品内服5

　　丸散剂3 不详20

　　风湿止疼灵1

　　五、讨论及临床合理用药建议

　　乌头（川乌、草乌）的主要成分即乌头碱及其衍生物，乌头碱具有镇痛、镇静、消炎、退肿、麻醉、强心等作用，也具有剧烈的毒性。乌头碱的主要有毒成分为二菇类生物碱，其有效治疗剂量和中毒剂量相近，致死量为2 ～ 4毫克。经加热、水解，乌头碱可被水解为乌头次碱和乌头原碱，毒性作用大大降低。然而，如加工制作不当，仍可引起严重中毒，甚至造成死亡。

　　乌头碱中毒主要表现在神经系统和心血管系统。近代药理学研究证明：

　　（1）乌头碱对迷走神经有兴奋作用，能降低和抑制窦房结、房室结的兴奋性。

　　（2）直接作用于心肌，使心肌细胞的Na+通道开放，加速Na+内040中药合理应用指导手册流，促使细胞膜去极化，提高自律组织快反应细胞的自律性，导致心律失常。

　　（3）对中枢和末梢神经先兴奋后抑制，可致血管运动中枢受抑制，引起血压下降，也可致呼吸中枢麻痹[4]。

　　我国部分地区有用川乌、草乌泡酒饮用治疗风湿的传统，而因饮用川乌、草乌药酒引起中毒的数量比汤剂多将近一倍，说明民间对川乌、草乌的毒性认识以及使用方法上存在一定的误区，这就需要我们加大宣传，规范广大患者对乌头的使用。此外，有相当数量的病例是由于所使用的方剂中含有川乌、草乌的生品或炮制品引起的中毒事件。在使用制川乌、制草乌时就将其另包，并应注明分几次先煎及煎煮的时间，并将用药须知详细告知患者，引起患者的足够重视。

　　临床使用乌头时，我们建议医生注意以下几点：

　　（1）注意用量。对于体虚、久病、老年与儿童都应该酌减药量

　　（2）注意用法。首先，生川乌、生草乌毒性较大，不宜内服，更不宜入丸散剂。制川乌、制草乌仍然有毒，也不建议入丸散剂。乌头碱可以通过破损皮肤或黏膜吸收，因此也不建议大剂量外用。

　　（3）加强医嘱。患者取药后应反复叮嘱久煎的方法，并强调其必要性。服药后饮酒可以促进乌头碱的吸收，更容易引起中毒[28]，因此一定叮嘱患者忌酒，并解释其原因。

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　　本文摘自化工化学出版社出版，戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。