冠状动脉粥样硬化食疗与用药--心绞痛防治与西药应用

　　据临床观察，心绞痛患者发病时常无明显痛感，却多有“烧灼感”、胸口压迫感、紧缩感或胀闷感等不适症状，且多在静态时发生，以胸骨中上段之后或位于左侧心前区，范围约有手掌大小，多无明确界限，心电图正常不能排除心绞痛。心绞痛发作时，可通过内脏神经放射到上肢、颈部、后背、腹部等，临床表现复杂多样，须经心内科确诊治疗。

　　（一）饮食调养

　　1. 合理膳食原则

　　控制热量，保持理想体重；减少每日胆固醇（如蛋黄、禽类和猪牛羊内脏等）的摄入量；减少猪、牛、羊和禽类动物油脂（脂肪）的摄入量，尽量用富含不饱和脂肪酸的食用植物油，如芝麻油、花生油、大豆油、玉米油、葵花籽油、亚麻油烹饪菜肴，将油脂（脂肪）每日提供的热量控制在30%以内（每人每天摄入食用油不超过25 克）；保证必需的矿物质（无机盐）和微量元素，包括钾、镁、钙、锌、铁、碘、磷、硒等；多食蔬菜、水果，保证各种维生素供给充足；提倡多食鱼类（海鱼更佳）和豆类及豆制品，供给必需的蛋白质；戒烟限酒，每日饮纯酒精不超过25 克；戒高脂肪、高胆固醇饮食；饮食要均衡营养，低钠少盐。

　　2. 食物选择

　　可多食脱脂奶和低脂类奶制品、豆类及其制品；常食各种谷类，尤其是粗粮、薯类、蔬菜（洋葱、大蒜、花菜、苜蓿、木耳、食用菌、紫菜、海带等），以及冬瓜、苦瓜、南瓜、萝卜、白菜、绿豆芽、扁豆、生山楂、水果、茶叶等；适量进食畜兽类瘦肉、禽肉（去油、皮）、鱼类和海产品、蛋类；少食或忌食动物脂肪、肥肉、脑花、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子、糖、酒、巧克力等。

　　3. 食疗药膳

　　可食用海带黄豆汤、芹菜大枣汤、荷香山楂汤、蜂蜜玉米膏、果菜粥、海带粥、葛粉粥、紫皮大蒜粥、薤葱粥（糊）、大枣首乌粥、柠檬蜜饮（茶）等（见后述）。

　　（二）稳定型心绞痛的一般治疗

　　发作时立刻停止活动，一般休息后症状即可消除。平时应尽量避免各种诱发因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。注意饮食调养，避免过饱、油腻饮食，禁烟酒；调节日常生活与工作量，注意自我心理调节，减轻精神负担；适量活动以不发生胸痛症状为度，积极正确地防治高血压、高脂血症、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病，对症用药。

　　（三）不稳定型心绞痛的急救措施

　　不稳定型心绞痛是严重的、具有潜在危险性的疾病，随时可发展成急性心肌梗死，宜住院并立即进行抗心肌缺血治疗。患者应立即卧床休息，消除紧张情绪和焦虑，保持环境安静，可用小剂量的镇静药和（或）抗焦虑药，约50%患者可减轻或缓解静息时心绞痛。心疼痛发作期伴有发绀者应吸入纯氧，维持血氧饱和度在90%以上。积极治疗可能引起心肌耗氧量过度增加的疾病，如感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、心律失常和原有心力衰竭的加重。控制肺部感染、急性胃肠功能紊乱、严重心律失常等。可连续监测心电图、心动图，多次测定血清心肌酶（CK-MB）和肌钙蛋白，以排除心肌梗死。

　　（四）西药治疗

　　较重的发作，可应用快速起效的硝酸酯类药物以扩张冠状动脉、周围血管，降低血管阻力并促进血液循环，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心输出量和血压，减轻心脏前后负荷和心肌的需氧量，从而缓解心绞痛。心绞痛发作时可选用硝酸酯类，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、单硝酸异山梨醇酯（异乐定、安心脉、长效心痛治-20、鲁南欣康、可力新）、亚硝酸异戊酯（气雾剂）等。

　　缓解期除注意饮食和心理调养外，可选用长期使用的长效的抗心绞痛药物，以防止心绞痛发作；可单独选用、交替应用和/ 或联合应用下列药物：硝酸酯类，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯；β- 受体阻滞药，如普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、比索洛尔；钙通道阻滞药，如维拉帕米（异搏定）、硝苯地平（心痛定）、地尔硫（恬尔心）、氨氯地平（络活喜、压士达）、左氨氯地平（施慧达）、非洛地平（波依定）等，以及中药对症治疗。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞药的疗效最好。此类药物可与硝酸酯类同服，其中硝苯地平还可与β- 受体阻滞药同服，但维拉帕米（异搏定）或地尔硫（硫氮唑酮、恬尔心、合心爽）与β- 受体阻滞药合用，可能有过度抑制心脏的危险，停用本类药物时也宜逐渐减量，然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。以上各类药物临床应用举例如下（其余应仔细阅读说明书，咨询专科有经验的医师或药师）。

　　1. 硝酸酯类

　　（1）硝酸甘油［典］［保甲］　治疗或预防心绞痛，也可作为扩张血管药用于治疗充血性心力衰竭；注射剂可用于治疗高血压。防治心绞痛可用0.25～0.5毫克（或0.3 ～ 0.6毫克）片剂，于舌下含化，可迅速为唾液溶解而吸收入血，1 ～ 2秒钟即开始起作用，半小时后作用消失，有92%的患者有效，其中76%的患者在3 秒钟内见效。延迟见效、完全无效时提示患者并无冠心病，或冠心病很严重，也可能是药物失效或未溶解。如属后者，可嘱患者嚼碎后继续含化。此外，长期反复应用可产生耐药性而使药效降低，停用10 天以上可恢复疗效。贴敷剂、气雾剂、口颊片用法用量请参见“隐匿型冠心病”，注射剂须在专科医师指导下应用。

　　（2）硝酸异山梨酯［典］［保甲］　参见“隐匿型冠心病”。

　　（3）单硝酸异山梨酯［典］［保乙］　参见“隐匿型冠心病”。

　　（4）亚硝酸异戊酯［保甲］　为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2 毫升，作用快而短。使用时掰断（或用纱布、手巾包裹折断），立即置于鼻孔处吸入，10 ～ 15 分钟开始起效，几分钟内作用消失。其疗效与硝酸甘油相同，降压作用更明显，应慎用。

　　（5）戊四硝酯［典］　口服10 ～ 30 毫克，1 日3 ～ 4 次，服药后1 ～ 1.5 小时起效，持续缓解心绞痛时间长达4 ～ 5 小时。

　　2. β- 受体阻滞药

　　参见“隐匿型冠心病”。

　　（1）普萘洛尔［典］［保甲］　又名心得安，兼有α- 受体阻滞作用。口服5 ～ 10 毫克，1 日3 ～ 4 次，可酌情增加剂量，1 日最大剂量100 ～ 200 毫克。

　　（2）美托洛尔［典］［保甲］　又名倍他乐克，口服12.5 ～ 25 毫克，1 日2 次。必要时可增量，须遵医嘱。

　　（3）阿替洛尔［典］［保甲］　口服12.5 ～ 25 毫克，1 日2 次。

　　（4）醋丁洛尔［典］　用于心绞痛时，1 日口服剂量400 毫克，于早餐时一次服下或于1 日内分为2 次服用，可根据情况增至1 次300 毫克，1 日3 次。肾功能低下者宜减量，老年人1 日剂量不宜超过800 毫克。

　　（5）纳多洛尔［典］　又名萘羟心安、康加多尔，开始口服40 毫克，1 日1 次，可酌情增至1 日80 ～ 320 毫克，或遵医嘱。β- 受体阻滞药可与硝酸酯类合用，但要注意以下几个方面：

　　① 二者呈协同作用，初始剂量宜偏小，以免引起低血压；

　　② 停用β- 受体阻滞药时应逐步减量，以免突然停药而诱发心肌梗死；

　　③ 支气管哮喘及心动过缓者不宜用β- 受体阻滞药；

　　④ 剂量应逐渐增加直至发挥最大疗效，但应注意个体差异和个体化用药。

　　3. 钙通道阻滞药

　　常用药物有尼群地平［典］［保甲］、维拉帕米［典］［保甲］、硝苯地平［典］［保甲］（见“隐匿型冠心病”）、氨氯地平［保乙］［典］、左氨氯地平［典］［保乙］等，临床应用简介如下。

　　（1）维拉帕米［典］［保甲］　又名异搏定、戊脉定、异搏停。用于抗心律失常及抗心绞痛，对阵发性室上性心动过速最有效，对房室交界区心动过速疗效也佳，尚可用于心房颤动、心房扑动、房性早搏；口服1 次40 ～ 120 毫克，1 日3 ～ 4次；维持剂量1 次40 毫克，1 日3 次。有静脉注射用药体征者，用25% ～ 50%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射或静脉滴注，按0.07 ～ 0.15 毫克/ 千克体重给药，症状控制后改为口服片剂维持疗效。

　　（2）尼群地平［典］［保甲］　用于冠心病及高血压（尤其是同时患有这两种疾病的患者），亦可用于心力衰竭，成人一次口服10 毫克，1 日30 毫克；或遵医嘱。

　　（3）伊拉地平［基］　又名导脉顺、易拉地平。用于高血压、冠心病和心绞痛，口服1 次2.5 毫克，1 日2 次；必要时可将剂量递增至1 次5 毫克，1 日2 次。

　　（4）贝尼地平［基］　用于治疗高血压和心绞痛，开始口服，1 日1 次，于早饭后服2 ～ 4 毫克，可按需要增至1 日1 次8 毫克。

　　4. 抗心律失常药

　　冠心病、心绞痛、高血压常见室上性或室性异位搏动、室上性或室性心动过速、预激综合征、电转复律后室颤发作等。心律失常在临床上较常见，因而抗心律失常药亦可酌情选用胺碘酮［典］［保甲］、美西律［典］［保甲］、普罗酮［典］［保乙］、普鲁卡因胺［典］［保甲］、阿普林定［典］［保乙］、安他唑啉［保乙］、丙吡胺［保乙］、莫雷西嗪［保乙］、托西溴苄铵［保乙］等，需仔细阅读说明书，个体化用药。

　　（1）莫雷西嗪［保乙］　又名吗拉西嗪、乙吗噻嗪、安脉静。对冠心病、心绞痛、高血压等患者的心律失常具有显著疗效，而且不良反应小，耐受性好，适用于治疗房性和室性早搏、阵发性心动过速、心房颤动或心房扑动。口服首次剂量300 毫克，维持量每日600 毫克，一般每次200 ～ 300 毫克，1 日服3 次。若有肌内注射或静脉注射给药的体征者，须在专科医师指导下用药。应用莫雷西嗪的个别患者可出现恶心、瘙痒、头晕、头痛等。肌内注射有局部疼痛，静脉注射有短暂眩晕和血压下降。严重传导阻滞、严重低血压及肝肾功能不全者忌用。

　　（2）普罗帕酮［典］［保甲］　又名心律平。对冠心病、高血压所致心律失常有较好疗效。口服1 次100 ～ 200 毫克，1 日3 ～ 4 次。治疗量1 日300 ～ 900 毫克，分4 ～ 6 次服用。维持量1 日300 ～ 600 毫克，分2 ～ 4 次服用。由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料同时吞服，不得嚼碎。注射用药须遵医嘱。

　　（3）胺碘酮［典］［保甲］　原名安律酮，抗心绞痛药，具有选择性扩张冠脉作用，能增加冠脉血流量，有降低心肌耗氧量及抗心律失常的作用，还用于慢性冠脉功能不全。口服1 次100 ～ 200 毫克，1 日1 ～ 4 次；或开始1 次0.2 克，1 日3 次，饮后服，3 天后改用维持量，1 日0.2 克，1 日1 ～ 2 次。不良反应主要有食欲不振、恶心、腹胀、便秘等胃肠道反应，偶见角膜色素沉着、皮疹、皮肤色素沉着，停药后可自行消失。房室传导阻滞、心动过缓、甲状腺功能障碍及碘过敏者禁用。

　　5. 抗血小板聚集药

　　临床应用举例如下。

　　（1）阿司匹林［典］［保甲］　可抑制血小板在动脉粥样硬化斑块上的聚集，防止血栓形成，同时也通过抑制血栓素A2（TXA2）形成，抑制TXA2 所致的血管痉挛。成人每日口服50 ～ 100 毫克，最大剂量1 日服用量150 毫克。消化性溃疡患者忌用。

　　（2）双嘧达莫［典］［保甲］　对冠脉血管有较强的扩张作用，可显著增加冠脉血流量，但临床疗效评价不一。主要利用其抗血小板聚集作用，与阿司匹林共同用于短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性脑血管意外患者预防脑卒中发作（二级预防）、冠心病的治疗。口服1 次50 毫克，1 日3 次。与银杏叶提取物配制而成的银杏达莫制剂，可试用。

　　（3）氯吡格雷［保乙］　抗血小板聚集，可用于冠心病、动脉粥样硬化性疾病（心肌梗死、脑卒中、外周血管疾病）患者，口服1日1次，1 次75 毫克，或遵医嘱。

　　（4）奥扎格雷［保乙］　抑制TXA2合成酶，抗血小板聚集和解除血管痉挛。一般用生理盐水或葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，1 日1 次，1 日80 毫克。或遵医嘱。

　　（5）噻氯匹啶［保乙］　又名抵克力得、力抗栓。对二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集有较强的抑制作用。一般口服其片剂0.25 克（1 片），1 日2 次。

　　（6）西洛他唑［保乙］　为磷酸二酯酶抑制药，一般口服50 ～ 100 毫克，1 日2次。或遵医嘱。

　　（7）替格瑞洛（倍林达，替卡格雷）为新型血小板聚集抑制剂。临床疗效优于氯吡格雷。按180 毫克负荷剂量给药0.5 小时后平均血小板聚集抑制率达41%，给药2 ～ 4 小时后可达89%，且此作用可保持2 ～ 8 小时。重症首日一次180 毫克，以后90 毫克/d ；可与阿司匹林每日1 次75 ～ 100 毫克合用。宜个体化增减

　　6. 血管舒张药

　　血管舒张药亦可用于治疗冠心病心绞痛，简介如下。

　　（1）曲美他嗪［保乙］　又名冠脉舒、心康宁、万爽力。为作用较强的抗心绞痛药，其起效较硝酸甘油慢，但作用时间较长。临床适用于冠脉功能不全、心绞痛、陈旧性心肌梗死等。对伴有严重心功能不全者可与洋地黄并用。一般口服1次2 ～ 6 毫克，1 日3 次，饭后服；总剂量每日不超过18 毫克。维持量1 次1 毫克，1 日3 次。静脉滴注须遵医嘱。

　　（2）川芎嗪［保乙］　适用于闭塞性血管疾病、脑血栓形成、脉管炎、冠心病、心绞痛。一般口服盐酸川芎嗪片50 ～ 100 毫克（1 ～ 2 片），1 日3 次，1 个月为1个疗程。注射用须遵医嘱。

　　（3）阿魏酸钠［保乙］　疗效与川芎嗪相近，遵医嘱。

　　本文摘自化工化学出版社出版，戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。