神经系统疾病与用药--蛛网膜下腔出血

　　原发性蛛网膜下腔出血(SAH)指脑表面血管破裂出血进入蛛网膜下腔。其年发病率为(5~20)/10万人口，在脑卒中居第3位。常见病因为颅内动脉瘤、脑血管畸形，其次为高血压性动脉硬化、动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病等。

　　【临床表现与诊断要点】

　　1. 各年龄均可发病，以青壮年多见。起病急骤，多在情绪激动中或用力情况下急性发病。部分患者可有反复头痛发作的病史。突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重，伴有恶心、呕吐;可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。体格检查可见脑膜刺激征阳性，眼底可见出血，少数可有局灶性神经功能缺损征象，如轻度偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。

　　2. 诊断方法有 ①首选头颅CT 检查可以确诊。②脑脊液(CSF)检查。CT检查已确诊者，脑脊液检查不作为临床的常规检查。如果出血量少或距发病时间太长(>24h)，CT 检查可无阳性发现，需要进行脑脊液检查以明确诊断。③脑血管造影(DSA)。诊断颅内动脉瘤阳性率达95%，可清楚显示动脉瘤的位置、大小，与载瘤动脉的关系，有无血管痉挛等。④CT 血管成像(CTA)和磁共振血管成像(MRA)。主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛选，动脉瘤患者的随访以及急性不能耐受DSA检查的患者。⑤经颅超声多普勒(TCD)动脉检查，对脑血管痉挛、局部脑血流量变化、继发性脑缺血的检测有帮助。

　　【防治措施与用药】

　　1. 积极防治高血压、动脉硬化，高危人群应经常随访，防止突然用力或情绪变化，一旦发生要及时就医，迅速处理。

　　2. 对已知所致本病的病因，如动脉瘤、脑表浅部位的动静脉畸形(AVM)及动脉硬化性动脉瘤，通常需作手术治疗或头部伽玛刀治疗。非手术治疗的主要目标是阻止继续出血，预防再出血和脑血管痉挛，缓解头痛等临床症状和防止各种并发症。①一般对症处理;②监测和密切观测意识、血压、心电图、血氧饱和度、中心静脉压、血尿常规、肝肾功能等;③降压治疗;④控制颅内压;⑤防治脑血管痉挛和脑梗死;⑥血管介入治疗;⑦抗纤溶药的应用等。约有1/3患者首次出血被控制后在1个月内再出血，可被认为和出血破裂处所形成的血凝块(纤维蛋白)再溶解有关。应用纤维蛋白溶解抑制药是试图延迟血管破裂处血块的溶解，防止再出血。但疗法降低再出血率的效果不肯定，因推迟血块的吸收有可能加重血管痉挛，诱发脑缺血及脑积水。常用抗纤溶药如下。

　　氨甲环酸[典][保甲] 口服：成人1次1~1.5g，2~6g/d;静脉注射或滴注，1次0.25~0.5g，0.75~2g/d，以5%、10% 葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后使用。氨甲苯酸[典][保甲] 静脉注射或静脉滴注，1次0.1~0.3g，每日不超过0.6g;口服，1次0.25~0.5g，2~3次/d，每日总量为2g。防治脑血管痉挛及脑梗死最常用的是二氢吡啶类的钙通道阻滞药。尼莫地平[典][保甲、乙] 口服，1次60mg，每4h/次，需持续用21d。或用50mg，按0.5~1mg/h的速度缓慢静脉持续滴注，2次/d。或遵医嘱。

　　本文摘自化工化学出版社出版，戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。