加强静脉血栓预防观念 促进关节置换术后加速康复

　　《中国髋、膝关节置换术加速康复系列专家共识》日前在京正式发布，旨在进一步改进关节置换术手术操作技术和优化围术期管理，提高医疗质量和患者手术安全性，并积极推进加速康复理念在中国关节外科的发展与实施。

　　加速康复理念的核心是在关节置换围术期联合各种证明有效的方法，最大限度地减轻患者应激反应，降低手术风险，提高手术安全性，提高患者满意度。本次发布的《加速康复共识》将该理念率先在国内应用到髋、膝关节置换术围术期管理中，将围术期管理可能涉及到各个方面以全程一体模块化的方式呈现。来自北京协和医院的邱贵兴院士指出：“加速康复共识发布的意义在于提供临床一系列详细的围术期操作建议，将患者整个围术期进行多模式精细化协作管理，以改善患者就医体验。”

　　加速康复策略提供优化止血与抗凝平衡方案

　　在关节置换术后，血液呈现高凝状态、血流瘀滞及存在血管壁损伤，大大增加了术后静脉血栓栓塞症的发生风险，不仅影响患者关节功能恢复，甚至威胁患者生命。因此，关节置换术后应常规进行抗凝预防。而且，由于静脉血栓栓塞的高发期为术后24小时内2，抗凝应尽早启动。然而越临近手术患者出血风险也越大，因此在术后的“黄金时段“即24小时内，应重视出血与抗凝的获益与平衡，以使患者获益最大化，真正实现加速康复目标。

　　据此，本次《加速康复共识》指出：围术期应用“氨甲环酸（止血剂）序贯抗凝药方案“，可作为加速康复管理的重要一环进行推荐。对此，四川大学华西医院骨科主任裴福兴教授表示：“研究发现，接受关节置换术的患者在应用氨甲环酸后，及时、有效地序贯应用抗凝药物，能够即最大限度地减少出血和降低输血比例，又不增加静脉血栓栓塞的形成。”

　　在具体临床操作层面，结合《中国髋、膝关节置换术抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案专家共识》意见，应在髋、膝关节置换术围术期应用氨甲环酸后6 小时以后根据观察引流量的变化序贯应用抗凝血药，如低分子肝素、维生素K拮抗剂、Xa因子抑制剂利伐沙班等1。

　　综上所述，静脉血栓栓塞的高发期为关节置换术后24小时内2，在平衡出血与抗凝获益的前提下，应尽早启动抗凝。从抗凝获益角度，静脉血栓栓塞预防的最终目标是尽可能减少患者肺栓塞及死亡风险，口服利伐沙班较传统低分子肝素可显著降低肺栓塞及死亡风险3，4，氨甲环酸序贯利伐沙班抗凝，将可在降低术后出血及输血比例的前提下，进一步降低患者静脉血栓发生风险。

　　足程抗凝预防，使患者远离院外静脉血栓栓塞症

　　《加速康复共识》指出，在关节置换手术后，患者可根据全身状况，选择到康复医院、社区医院或回家进行功能康复，不仅有利于患者在康复期间的营养调节，更可以有效减少医疗费用，避免资源浪费。然而，出院后的静脉血栓栓塞症发生率与住院期间相当，出院后应继续应用抗凝药。

　　由于骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性将持续3个月。因此，推荐抗凝药物预防时间最短10天，可延长至11-35天，进一步预防出院后的深静脉血栓和肺栓塞的危险，对患者的良好康复具有重要临床意义。