美国：20万个执业团体 近半数为医生集团

　　近年来，国内医生集团的执业模式走红，新的医生集团如雨后春笋般不断涌现，并且频频获得大额投资。这种执业模式的创新对中国医生自由执业的推进可谓意义非凡。那么在大洋彼岸自由执业最为发达的美国，他们的自由执业是何种模式呢？

　　在全美范围内，据估计大约有二十几万个执业团体，其中50%左右是仅有一名医生坐诊的独立执业，拥有自己的办公室，医生自己负责看诊。另外接近50%的是真正的医生‘集团’，其中由2-5名医生组成的占总数的37%，6.3%的医生集团有6-9名医生，仅有3.7%的医生集团拥有10名以上的医生。最近几年，规模较小的‘医生集团’，包括独立执业和小型的医生集团纷纷选择抱团经营，降低成本，并且提高医疗质量。

　　独立执业

　　这种执业方式显而易见，就是说一名医生在自己的诊所看诊，而且他并不附属于任何医院或者其他执业机构。这种模式以前非常受欢迎，然而最近这种独立执业模式由于成本飙升而变得越来越困难。通常，一些内科医生偏爱这种模式。

　　独立执业通常只需要较少的辅助人员，来服务较小的病源。在独立执业中医生跟其他执业模式相比可以“一人独大”，根据自己的喜好来设计、发展自己的诊所。而且，较小的病人来源让医生跟病人可以发展更多的私人关系，医生可以有更多选择自己执业风格的机会。另一方面，因为独立执业只有一个医生，他就需要承担所有经营方面的责任，包括看诊、财务、人事、以及处理医疗保险和医疗过失保险。再者，独立执业医师还必须独立承担财务风险，处理好保险事宜，保持病源数量维持诊所的收入，甚至自己会因为诊所工作而失去请病假或者度假的时间。

　　对于独立执业来说，诊所的地理位置也非常关键，一般在郊区或者较偏远的位置，诊所比较容易发展。因为在那里有较大的医疗需求，并且没有很多医疗机构可以选择，于是竞争较小。从多方面可见，独立执业有利有弊，对医生来说选择自己喜欢的生活方式，来决定自己是否希望采取这种执业模式。

　　团体执业

　　团体执业是由两个或两个以上的医师组成的，又分为单一专科的执业和多专科执业。前者意味着一个团体执业机构只提供一个专科的医疗服务，比如初级医疗（Primary Care）；后者意味着一个团体执业内有多个专科的医疗服务，比如说有心内科，消化科，内分泌科的服务。

　　团体执业的好处较多。第一，财务稳定性更高，由于医生数量多，病源基础多，诊所承受财务风险的能力就更强；第二，医生在团体执业里不用大包大揽，一个人完成所有的任务，在团体执业中医生可以分工合作，互相帮助，同时也有很多辅助人员帮助医生处理行政管理上的事宜，减轻医生的压力；第三，医生可以有更多的休闲时间和灵活度，而不像独立执业需要一名医生处理所有事务而无法脱身，而且能够享受福利。

　　当然，事情总是两面的，享受上述好处的同时，医生必然也要失去一些。比如说，医生将不会有像独立执业那样“一人独大”的话语权，并且在团体执业的发展中需要与其他医生一起决策；同时，医生在团体执业中需要更多地遵从组织的政策和规定，而不能像独立执业那样具备很大的自由度。

　　医生雇员模式

　　医生成为医疗团体或者医院的雇员，成为越来越受欢迎的模式。医院有时候直接雇佣医生在病房或者诊所上班，或者直接收购医生的独立执业和团体执业。一些拥有自己诊所的医生集团，也通过雇佣医生的方式来扩充团队，而不像上述传统的团体执业一样，让医生成为合伙人。这种模式与国内的医生集团有所相似。

　　医生成为雇员之后也有很多好处，比如不需要担心行政管理事务，专心临床看诊，并且具有固定工资保障，这种稳定性是很多人希望的。同时受雇大型机构之后，医生也具备了更多资源，比如追求科研、进一步的临床训练和教育等等。这些福利的反面就是，医生在组织中失去了很多话语权，需要遵循组织的规定和政策等等。

　　“雇佣兵”模式

　　Locum tenens（“雇佣兵”模式）是另外一种执业方式，随着时代的发展，很多医生不仅从事临床工作，还从事其他事业。在这种情况下，医生通过这种执业模式可以避免跟医疗机构或者医生集团签订长期雇佣合同，而仅仅在他们有临床需要的时候前去工作，填补空缺。这种执业模式给医生带来很大灵活性，而医院和医生集团等也能在病人量较大或者本机构人手不足的情况下找到帮手。通过签订短期合约，医生可以赚到收入，同时也保持自己的灵活性，成为现在一些美国医生的选择。

　　国内的医生集团，理念与美国同行相似，然而在具体操作方面由于国情不同而有所差异。国内医生集团目前主要采取PHP模式（Physician Hospital Partnership，核心内容是医生成为主导，不再是医院的雇员，医生团队与医院签订合作协议，通过提供医疗服务取得分成收入或保险支付）。在美国商业保险系统完善，医生提供医疗服务之后可以向保险公司拿到偿付，于是医生受限于医院的情况较少；中国则不然，医生受到体制的限制较大。中国医生集团的模式创新，为中国医生迈出体制，多点执业，为病人提高医疗服务质量走出了关键一步。

　　陈梁，毕业于上海交通大学医学院，曾在多伦多大学医学院、休斯顿贝勒医学院、纽约西奈山医学院、耶鲁大学医学院以及哈佛大学医学院等国际著名医学院校接受培训。目前于美国波士顿大学研究医疗政策与管理。