药价放开的真正核心：“分权”与“逐利”

　　药价放开的背景已无需赘言，在国家发改委11月25日下发《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》之后，“取消药品最高零售限价”、“医保控费”、“药价市场化”等热门词汇就在药企间炸开了锅。有的专家认为比预期更光明，而有些人则认为依然不够，然而无论争论如何激烈，焦点却非常集中：权怎么分，利谁能拿？

　　关于价格的制定从来都是敏感而隐晦的，发改委的人事任免又给此次药价改革加上一层更具遐想空间的背景。近日来，一批国家发改委工作人员利用职权受贿犯罪受到查处，在立案查办11案11人中，发改委价格司共占5人，价格司领导班子多数涉嫌职务犯罪，价格这事儿多敏感，看看他们就知道。

　　11月24-29日，借着药交会的东风，从广东清远到琶洲展馆，从东方宾馆到新天希尔顿酒店，不到一个星期的时间中数10场药品相关论坛，各路专家在辗转腾挪间，含蓄而巧妙的发出自己的声音。

　　反腐风暴推动药价放开？

　　官方文件中，与大多数民众的政府高度管控印象理解不同的是，中国实际上77%的药品价格是由市场调节的。真正由政府管控的药品种类不到23%，主要是基本医疗保险报销目录及少数具备垄断性质的药品实行政府定价或指导价，其余约22%的药价由政府规定最高零售限价的方式实现价格管控，数量大约在2600种。

　　但老百姓不满意，认为药价过高，药品暴利触目惊心；卫计委也不满意，拥有最终处方权的医生在品种选择和价格制定中无能为力；人社部也不满意，最终的埋单者在药品价格制定上权力薄弱，企业也不满意，有些品种可以单独定价，有些品种却只能红海挣扎，生产者却没有制定价格的权利。

　　现有价格体系中，专利药、创新药、独家品种往往享受单独定价，享受巨额政策红利，廉价药却步履维艰，甚至多有“廉价药消失之谜”。

　　曾有媒体如此调侃单独定价：“你取最低价中标，我有单独定价；你全国价格联动，我有单独定价；你竞价议价，我有单独定价；你限价挂网，我有单独定价；你有双信封，我有单独定价；单独定价，就是这么任性。”

　　在由中国医药工业信息中心和39健康网主办的2014医药战略峰会上，于明德公开批评现有招标政策——环境虽有所改善，但政府主导的统一的招标政策本身就是不合理，产生大量权力寻租和腐败空间的同时，企业被迫投入大量人力物力研究浩如烟海的招标文件，凭添成本。

　　“招标办不是招标主体，却行使招标的权力，划分药品种类，出台价格限制措施，出台的文件数不胜数，各省的招标政策谁能讲清楚？”在质疑招标政策的同时，部分评价体系也令他感到困惑，“部分地区甚至公开讲要先招经济标，再考质量标，中央三令五申的质量优先，价格合理原则哪里去了？”

　　接受39健康网编辑专访时，一位不愿透露姓名的药企高管表示，药品生产本质上是一种市场行为，药品也的确是一种特殊的商品，受到政策的严厉监管无可厚非。但中国的药企受政策影响太大，从研发生产到厂房建设，从招投标到价格管理，每一个环节几乎都有无数指导文件，且不同省份各有特色，一个文件的出台就有可能影响一家企业的生死，是不是独家品种，销售额有可能相差几十倍上百倍，利润更是几亿、几十亿与几十万、几百万的差距，在这种情况下，能够影响和制定政策的地方寻租空间太大，想不出问题都难。

　　“发改系统权力本来就大，近年来新医改不断推进，基本药物目录等政策更扩大了药品定价权，还有进医保，进基本药物、具体药品升降价等方面，使得这些人事情更多、权力更大。”一位长期研究医改政策的专家说。

　　部分医药界人士认为，价格司涉及的问题可能集中在进医保名单、药品单独定价以及价格审批过程中的违规操作等方面，而目前发改委酝酿的放开药价改革，目标明确指向定价权过大引发的寻租和腐败问题。所谓的“药价放开”中，反腐因素不可忽视。

　　人社部接手药价制定不容易

　　根据药交会上诸位医药圈大佬的预测，从近期一系列官员任命，尤其是发改委价格检查与反垄断局局长徐坤林成为新一任发改委价格司司长可以看出，发改委虽然不再直接参与具体品种的定价，但只是监管重点发生变化，针对药品定价行为尤其是“暴利药”的监管可能成为重点。

　　在价格司子网站的“领导致辞”中，许昆林将近期价格工作归纳为：完善放开价格后的调控监管措施和利益调节机制；对确需政府定价管理的极少数重要公用事业、公益性服务和网络型自然垄断环节价格，健全政府定价行为规则，强化成本监审，约束经营者成本不合理上升。

　　如果发改委的监管重点发生变化，谁来接手药品价格制定？

　　多位业内专家表示，根据征求意见稿所透露出的信息显示，国家层面下决心让医保支付价在药品价格形成机制中起主导作用，医保支付方式改革将是非常重要的议题。药品价格放开后，医保药品由医保部门接手，其核心就是制定医保支付价，医院采购时可谈判，给医院降价动力；专利药等竞争不充分的药品则引入多方谈判机制，以形成合理价格，降低医保压力，降低民众压力。

　　以此推断，如果发改委放权，那么医保支付价的管理职能由人社部来接手，但医保支付是反腐重灾区，对人社部来说十分棘手。再加上药品招标采购权力掌握在各地卫计委系统中，实际招标价格由它们制定，而这一制度在实施中积累的问题饱受诟病，对药价管理的继任者来说，广大医药企业、医院对招标制度的怨气和一系列堆积已久的问题也可能落到人社部的头上。

　　国药控股股份有限公司高级顾问干荣富在某论坛发言时表示：“客观来说，这样的安排是对的，也是符合国际惯例的，谁埋单谁来干预价格，人社部门作为药品采购方(应该负责)来谈判价格，但问题是，药价改革应该和医保支付改革同时推进，药价放开的背后将是一个空前巨大的系统性工程，仅靠一个文件远远不够。”

　　配套措施含糊其辞 多部门协调挑战巨大

　　尽管在药价放开的前景上有诸多看法，但有一点基本一致：药价改革是一项系统性工程，涉及多项改革和多个部门，目前的药价放开意图明显，但配套措施很不完善，仍然期待细则和各部委协调的进度。以“医保支付基准价”为例，药品“医保支付基准价”的探索是今年医改工作重点之一，部分地市已经开始试点工作。然而，对于如何衡量“基准价”，且如何制定这一标准，目前尚不明晰。

　　此前，关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的“三保合一”一直处于胶着状态，没有实质性推进，而这一问题被认为是直接关系药价改革的必要配套改革。

　　尽管国务院曾要求在2013年6月底前完成“三保合一”，但至今，除少数试点地区外，在中国多数地区，三大医保制度中城镇职工医保制度、城镇居民医保制度仍由人社部统管；新型农村合作医疗由卫计委统管。付费归口的不同，直接影响了药价管理的诸多方面。集中采购、医保支付价谈判等，也都不是卫计委的权限范围，需要多个部门统筹协调。

　　而且，可以影响价格的并不止人社部，还有卫计委。卫计委负责对医院诊疗的监督，防止过度用药、过度检查等，对药品价格也会实施管控，一旦价格变动频繁或者提价较高，也可以启动成本调查，对垄断等行为依法处罚，而可以影响药价的具体措施，更是数不胜数。

　　复旦大学公共卫生学院卫生管理培训中心主任胡善联曾对媒体表示，“总体感觉发改委这一举动太过匆忙了，进展太快，也没有看到配套措施，更没有相关部门的协调”，胡善联认为，药价改革是一个系统工程，必须有各部门的协调。各地区之间也有差异，像上海药品的招标采购是划归医保局管的，这个以后怎么办？此外，企业对于药价放开也并不是完全赞同的。而药价改革后，老百姓支付的药费是否会增加？是否涉及到一些公平问题？发改委要多考虑一些稳定成熟的政策，确保改革顺利进行。

　　谁获利之一：两类药品有涨价空间  刚需才是硬道理

　　一旦涉及到“放开”及“自主定价”，你会想到什么？当然是涨价！早在发改委放权的消息一出，部分血液制品及疫苗企业的股价立刻飙升，这一点并不难以理解。

　　在医院采购的所有药品中，只有血制品与疫苗无需经过地方招标而直接进入医院销售。如果国家发改委放弃定价权，那么这两类产品确实可以由企业自主定价，无地方招标价格限制之忧。与此同时，近年来国家对血液制品企业采血行为的规范日趋严格，浆站数量下滑，新浆站审批越来越难，然而血液制品却是医院里不可不扣的刚需，人血白蛋白、静注免疫球蛋白、凝血因子……哪家大型三甲医院敢不备货？供需严重倒挂必然带来价格暴涨。

　　由于血制品基本都被纳入基药目录，在过去两年，发改委曾两次上调部分血液制品的最高零售价。以10g/瓶人血白蛋白为例，提价前最高零售价为360元，提价后达到378元，提价幅度为5%，但制药企业认为，相对于血浆采集难度的增加和暴涨的成本，5%根本不够。此次药价放开后这两类药品将获得多少提价空间，值得关注。

　　谁获利之二：专利、独家依然火爆 常用药竞争更激烈

　　曾有民众担心药价放开后企业是否会漫天要价，参加药交会的诸多药企予以了否认。有分析师认为，即使药价放开，由于市场竞争已经非常激烈，药品涨价需要面临极大的风险。原研产品、独家品种等手握尚方宝剑的品种依然会维持高价，有一定的上涨空间；而对于大部分OTC药品，尤其是常用药，由于市场竞争已经非常激烈，药价放开甚至可能进一步加剧竞争，带来价格下降。

　　对于OTC企业而言，企业主怎么看？有OTC企业就在相关论坛指出，如果政府不制定药品最高零售价，市场将竞争更加激烈，品牌、质量、价格、渠道都是重点，小企业日子将会更加难过，没有核心主打产品的中小企业有可能陷入价格战，甚至难以存活。