冷明祥：深化医改与推动医保要并驾齐驱

　　卫生部部长陈竺曾提出，2015年个人医疗支付比例要低于30%，这个目标将未来的医疗支付主体推向了医保体系，也使得医保体系成为众多药企产品、服务的实际购买方。但目前的中国全民医保虽然用短短十几年，完成从制度设计到实际操作的全过程，超过13亿人参加城乡医保，创造出了举世瞩目的“中国速度”，对中国医药市场同样有着切身影响的医改却明显准备不足，步履蹒跚，这对医药行业的良性发展是非常不利的。

南京医科大学党委常委、纪委书记冷明祥教授

　　以上观点是江苏省卫生经济学会副会长、南京医科大学党委常委、纪委书记冷明祥教授在第12届中国医药营销新锐论坛期间，向与会观众表述的。

　　冷明祥在发言中指出，医改医保并驾齐驱实现共赢，方能切实解决当前我国医疗市场中存在的种种问题，同时促进医药产业良性发展。对此，他提出了五个发展建议——

　　一是整合城乡居民基本医疗保障制度，城镇职工医保、城镇居民医保和新农村合作医疗是目前覆盖全民的三大医保基本制度，但因筹资渠道、标准和对应的人群不同，医保报销比例和保障水平也不同，形成了明显的不公。现部分地区已经实行城乡一体，同一区域同一标准，统一统筹和结算，随着城镇化建设的推进，城乡医保整合将是大势所趋，但这个过程还需继续加快。

　　二是理顺管理体制与健全运行机制。原来三个基本医保有两个管理部门，城镇职工医保与居民医保具体是国家人社部管理，新农合是卫计委管，关系如何理顺、具体如何运行是面临的问题，至今争议未定。建议尽快理顺思路，划清职责，避免相关扯皮和推诿。

　　三是加快健全重特大疾病保障和救助机制。目前的医疗保险制度设计，本质上是基于健康人群和患病人群风险分担的原则，并不能完全解决大病医药费用给个人和家庭带来的负担，尤其城镇居民和新农合患者。

　　四是全面系统地推进支付制度和支付方式改革。支付方式是控制医疗费用增长的重要手段。要由限制性向引导性发展，建立激励相容机制，让医疗机构得到降低成本即可增加收入的激励，让医护人员赶到合理诊疗即可在受益上体现技术价值。同时，建立医疗服务质量检测评估体系，根据质量评估矫正系数，调整医疗服务费用支付，从经济上对医疗机构进行激励和惩戒。

　　支付方式直接制约医疗服务行为。不同支付方式会造成不同的经济诱因，引起不同的医疗服务行为。我国长期实行单一的按项目收费，容易导致医院增加服务项目，造成过度医疗服务。付费方式改革要废除单一按项目收费并不是取消项目收费的方式，而是由单一改为多元，更多采用复合收费方式，包括按病种、人头、床日付费等；同时，由后付制改为预付制，引导和规范医疗机构的医疗行为。

　　同时，合适的支付方式可以合理分流就诊人员。目前，普遍存在病人和医保资金向上走的现象，在一、二、三级医疗机构中，大约社区和乡镇占20%，县级医院占30%，市级医院占40%，大型综合医院人满为患。随着医保覆盖面的扩大，大部分地区已经将社区卫生医疗机构纳入医保范围，并通过费用支付的倾斜增加社区卫生服务利用，对患者就诊起了合理分流作用。

　　五是创新医保管理方式，提高管理效能。首先，提升统筹水平，增强医保基金共计和抗风险能力。根据国际经验：实现统一医保的基本条件包括——人均GDP超过3000美元，农业产值GDP10%以下，农业劳动力占劳动力总数30%以下，我国社保法已明确规定实现全国统筹。

　　其次，提升结算水平，增强医保服务效能和信用，要创造条件实现即时结算，患者只需要支付自付部分，其余由医保与医疗机构直接结算，及时对医院指出进行回笼和补偿；对异地包括跨省也要逐步实现即时结算。利用信息技术，建立包括基金管理、费用结算和控制、医疗行为监管与管理等功能的复合型信息系统，并与医疗机构和电子病历及档案等相关信息对接，方便参保人员就医和结算。

　　再次，提升保障水平，增强医保救助力度和实力。2014年居民医保和新农合政府补助标准提高到每人360元，住院费用报销比例要达到75%。要加大医疗救助和创新救助方式，帮助贫困人群参加医保，帮助完全无收入人群填补起付线，帮助因支付医疗费而致收入低于生活最低标准的由政府买单。适应我国“未富先老”的国情，适时将老年照护纳入医保，引导以及医疗机构向护理、康复为主转型。同时，做好基本医保与大病救助之间的城乡统筹等基本医保形式之间的衔接。

　　最后，提升筹资水平，增强医保筹资公平和活力。与商业健康保险筹资的累进性相反，基本医保筹资为累退性。从筹资负担与支付能力的相关关系看，在城镇居民保险和新农合参保者中，少数收入高的缴费标准偏低。因此，要建立与家庭收入挂钩的医保筹资机制。同时，减少灾难性卫生支出和致贫支出。医保在实行普惠的同时，更要关注因病致贫的群体，力求花钱少，见效大。