福建上杭医保城乡一体化 患者受益医保基金壮大

　　壮大基金 统筹共用

　　各种医保资金统一汇集，抗风险能力提高

　　福建上杭全县人口51万，从2001年起实施城镇职工基本医疗保险制度。2010年起实行市级统筹，参保职工有4万人。2006年10月，全县实施新农合制度，全县农民医疗有了保障。而中间留下的城镇居民（包括全县22个镇的镇区人口）反倒成了医疗保障制度的空白。为此到2008年，上杭县将这部分群众参照新农合制度，全部纳入医疗保障体制。

　　可新问题又来了，享受城镇职工基本医疗保险和城镇居民医保的归人社部门管，享受新农合的全县农民归卫生部门管。政策不一自然也标准不一，群众还是不乐意——特别是中间城镇居民容易出现两种现象：哪边优惠大，就往哪边靠；或者干脆趁着多头管理的疏漏，隐瞒身份，双重享受。

　　于是，就有了2009年上杭县城乡居民合作医疗一体化（以下简称“城合”）这一医保改革的探索。

　　“其实不仅是为了消除不公，更关键是一体化后，各种医保资金统一汇集在一个池子里，规模才能壮大，抗风险能力才能提高。”县人社局局长邓卫江告诉记者。打破城乡界线后，不论城镇居民还是农村居民，只要每年交纳同一标准的个人参保费，就可享受同一待遇的医疗保险。所以从2010年起至今，上杭县参加城乡居民合作医疗的人数一直稳定在42.5万人左右，参合率达到99%。

　　同时，上杭“城合”的个人缴纳筹资标准也按照福建省标准逐年递增。到今年上杭“城合”基金总规模已壮大到1.66亿元。基金规模的壮大，直接受益的是群众。截至去年，上杭县群众住院报销起付线乡、县、县外三级分别为0元、300元和600元，均为整个龙岩7县市中最低；报销比例三级分别为95%、80%和65%，又是7县市中最高；而最高封顶线也从2010年的6万元提高到10万元。

　　为了方便群众在县外就医，除了提高报销比例外，上杭还主动沟通，把县里28家医院和8家市级医院、5家省级医院和周边县市级医院，定为医保定点医院。凭借协议，这些医院可先行为上杭县的患者垫付核报费用，之后再和上杭县医保中心按标准结报相关费用。

　　管办分离 独立监管

　　医保基金支出有专门的“把门人和裁判员”

　　突破了城乡建制，实现了真正意义的全民医保，那么该由哪个政府部门统一管理呢？

　　在县人社局的设计下，他们把新型农村合作医疗管理中心并入县医疗保险管理中心管理，并将城镇居民的医保制度和新农合制度进行整合，出台了上杭县城乡居民合作医疗管理办法。

　　“管理机构统一化的最大优势，就是可以让管医疗卫生的专门管治病，我们管理基金使用的独立监管医保基金合理支出。”上杭县医保中心主任刘东明告诉记者，“我们就是医保基金的‘把门人和裁判员’。”

　　2013年春节期间，通过对每月支出报表的核查，县医保中心发现个别卫生院将田七、当归等一批名贵中药材，作为医院可报销范围的处方药短时间内大量开出。经调查，当地民间在此季节期间有以药进补之风俗，故而通过人情，以处方药形式购买，能少花钱。“合作医疗基金是大家的钱，公平使用最重要。”该乡镇卫生院后来被严肃处理。

　　自从机构合并统一，新机构从过去服务对象仅有3万人变成45万人，而管理人员只增加了5名。医保中心主要从制度建设入手，加强对基金的监管。比如针对比较容易出现骗保的外伤鉴定，他们对每起外伤医疗报销均要进行逐一调查核实，全部进行张榜公示并有周边邻居群众签字作证。至今累计稽核意外伤害医疗费用3000多例，追回基金30多万元。

　　上杭县还推出了普通门诊总额预付制度，按人头和病种付费等复合支付方式，以及群众举报稽查制度等多种机制。据统计，上杭县“城合”一体化的5年间，该县县级、市级、省级住院目录外费用始终有效控制在15%、20%和25%以内。

　　一体化既实现了平稳运行，又让上杭群众广泛受益，受益面逐年增加。2010—2013年，全县医保分别补偿4.5万、5.3万、18.5万和45.3万人次。仅今年1—2月，就补偿了8.9万人次。

　　患者回流 医技改善

　　小病卫生院、大病县医院，疑难杂症才到大医院

　　近几年来，上杭县选择乡镇卫生院就诊的人数逐年增加。2012年临江镇门诊总量为18.5万人次，而2013年达到了38.2万人次，其中普通病门诊就达35万人次。

　　就拿临江镇卫生院来说，2013年和2012年相比，住院病人量是上一年的3倍、医院业务收入是上一年的2倍多。院长赖华生说：“患者量增加、业务收入增长，给我们带来最大的好处就是促进了我们卫生院医技水平、医疗装备水平的极大改善。”

　　“除了报销比例大幅提高吸引来患者外，还有一个原因，就是政府在制度设计中，将糖尿病、高血压、重症精神疾病等慢性病、常见病的治疗，倾斜至基层。这些病症患者凡是到乡镇卫生院看普通门诊的，每人每年给予最高2000元核报。”县卫生局局长何祥椿告诉记者。

　　如今全县22个乡镇中已有18个乡镇卫生院增添了彩超、全套生化、数字化X光机等一批设备。临江镇卫生院更是成为全省第二家省级示范乡镇卫生院。但更让赖华生高兴的是，有了患者、有了收入后，他现在每年都可以有针对性、有计划、轮流地派本院医务人员去省城大医院进修。

　　县医院同样也在回流。“总量变化不太大，但原本‘新农合’这一块确实多了1/3。前年是9000人次，去年是1.2万人次。”县医院副院长饶兴阶告诉记者。与此同时，整个上杭县各家医院装备的提升，更是大步迈进。因为尿毒症患者有了医疗补助，全县从原来只有两三台透析机，到现在县医院一家就猛增到17台，中医院则计划增加到15台。“我们还已备好了1000多万，已经网上招标，准备建一整套儿科的重症监护室。”

　　“小病卫生院、大病县医院，疑难杂症才到大医院。”在医保一体化改革的同时，而今上杭还将其他民政、残联、老区扶贫的“五老”“低保”等各自所属的医疗救助人员，也一并纳入医保中心管理，一站服务；同时在全县发放、使用多种功能集一身的“社保卡”。“上杭模式”正在成为福建全省推广的经验之一。