胡善联：中国药品费用占经济总费用45% 亟须降价

　　2012第四届亚洲华夏药物经济学与卫生技术评估论坛5月5日在北京召开，复旦大学胡善联教授在演讲中称，发展中国家药品费用占整个经济总费用中的比例是非常高的，低的是20%，高的是60%，我们国家目前是45%左右，发展中国家90%的人群都是自费买药，基于这些情况，降低药物的价格已经成为了联合国千年发展目标中的内容。

　　以下是文字实录：

　　胡善联：

　　刚才卢主任报告的时候我出去放松了一下，感觉非常舒服，如果在座的各位有需要，也可以随时走动。

　　各位领导、各位专家、女士们、先生们，很高兴在今天上午来汇报一下，去年10月份我参加了世界卫生组织有关于药物定价政策的专家研讨会，对初步的指南做了一个建议，以后差不多有一两个月的时间，世界卫生组织召开了一系列的会，最近收到一个比较正式的东西，所以今天我向大家做一个汇报和介绍，详细内容每两周在《医药经济报》，有个我的专栏，主要内容都是介绍世界卫生组织的这个指南，详细材料请大家去看，估计还要连载半年左右。

　　今天我汇报的是五个方面的问题，第一方面，过去大家知道，世界卫生组织比较推崇基本药物，为什么现在世界卫生组织要转到关于价格指南的讨论？是基于什么基础？第一，发展中国家，或者是我们现在讲的“金砖四国”等经济转型国家，药品费用占整个经济总费用中的比例是非常高的，低的是20%，高的是60%，我们国家目前是45%左右，发展中国家90%的人群都是自费买药，基于这些情况，降低药物的价格已经成为了联合国千年发展目标中的内容，主要目的是希望帮助全球世界卫生组织的会员国在今后有关于价格方面进行一些管制，会上主要是解决三个主要问题，读了这些材料后我体会很多问题都和我们中国医改过程中的问题是紧密配合的，哪些地方我们做的不够，哪些正在进行的是正确方向。

　　首先，国家和政府要不要去控制药品的价格，这在我们国内是有很大争议的，不同方有不同看法；第二，国家要不要控制药品供应链中成本加成的问题，最近我们出台了一系列政策，希望能够控制供应链中药品加价的问题；还有一个主要讨论的问题，对国家要不要促进仿制药，对仿制药的管理。这三个是比较基本的政策问题，在《指南》中大概提出了七个比较系列的问题：

　　第一，要不要国际参考定价，因为参考国际定价是非常有效的，台湾参考约十个国家的价格，我们大陆并没有明确提出到底对那些国家进行参考。

　　第二，HTA也是非常重要的药物定价组成部分；

　　第三，应该讨论成本加成的定价是否是有效的定价政策，另外也谈到，在我们批发或药物配置调剂过程中，差额应该怎么定，要不要免税或减税？减掉关税，特别是有部分药的进口，还有就是要增加仿制药应用有哪些先决条件，关于这些问题，我这里都有材料，大家可以看。

　　另外，我国并没有规定可以用仿制药替代来促进仿制药应用，还有的是谈到仿制药方面是否同样要进行价格管理，还特别提到国内相关产品制药类别是否也应该定一个内部的参考定价，这是我们仿制药的应用

　　还有其它的，怎样鼓励仿制药、低价药的使用，怎样鼓励医务人员更好应用仿制药和低价药；我们如何对待成本的加成；仿制药税收如何处理；外部国际参考定价怎么做，仿制药怎么发展；最后一个问题和我们今天的主题是非常有关的，就是卫生技术评估。这一系列的问题作为专门问题在材料中进行了讨论。

　　整个《指南》的内容大概分成两大部分，一是总的建议，对于定价的方向、走向；第二，对特殊政策做一些比较具体的规定，我今天要汇报的大概是这六个方法。根据会议要求，我的PPT里有中文也有英文，具体内容用英文小字标识，简单谈一下。

　　总的建议，每个国家有不同的药品定价政策，到底哪个最好？没有最好，很多药品定价政策是需要联合应用的，就像我们现在讲的医保支付方式，也没有一个最好的，需要联合应用，定价政策也是这样。

　　第二，国家在制定政策时，很重要的一点就是在制定定价政策过程中，最后的决策应该是透明化的，姚司长的一些话完全是透明化的体现。

　　第三，整个定价政策应该是由立法框架进行治理、管理的，而且需要不断定期评估并监测，因为实际价格跟我们谈判的价格、市场竞争以后的价格都是呈动态的、不断变化的过程。

　　第四，国家应该对于药品进行系统的研究，国家在仿制药上也应该进行研究，就像现在我们的药检部门对仿制药的质量进行了控制。

　　同时最后一点非常重要，要促进国际各个会员国之间定期交流药品定价政策的信息，互相学习。

　　具体政策方面大概有这些：

　　第一个方面，关于药品加成的问题，整个药品的价格，特别对于配送链和批发商之间，药品加成应该要有明确、重要的策略，这方面在我国垢病比较多的是药品的出厂价和最后零售价之间的加成，非常高，媒体报道后引起了社会上的很大反响，有的说可以差几千倍，几百倍，这个应该控制，过去这个问题也列入到了有关政策的规定，但据说现在还暂晚考虑，也可能是各个利益部门之间协调的过程。

　　第二个方面，应该考虑零售渠道中药品的加成和各种费用，药店应该怎样加价，怎样开出医生处方费的问题，药师需不需要调剂费，这也是药品加成中的内容。

　　第三个内容，要考虑到所谓药品加成应该是累退性的加成，高药价药品应该采取低加成，低价药品要高加成，这样才能促成合理使用仿制药，同时也不能因为固定加成就促使医疗机构应用高价药品，获取更高差额，这都是政策需要考虑的。

　　还有一个问题是要考虑到用什么方法鼓励特殊药品，比如现在我们推广仿制药，还有一些用量少的药品，我们如何招标采购，这也有不同的政策，对一些特殊患者，比如脆弱人群或边远地区的人群，这也应该要有不同的策略。

　　另外，在配送链中国家应该考虑药品加成更好的透明化，公开规制药品加成信息透明化，这些都是我们国内所面临的差别差距的问题，要不要控制整个供应链中如何规制的问题等，我看了以后，觉得对我们国家还是很有现实意义的。

　　第二方面是关于对药品的税收问题，世界卫生组织提出来，会员国应该考虑减免基本药物的税收，假定有些国家目前对基本药物还是在税收，实行减税或免税以后，节省下来的费用最后会使谁获益？患者最后得到获益？还是保险第三方支付方得到获益？或者说减税以后使药物流通渠道中获得利益？税收减免下来，最后使谁得到了实惠，这个问题也是值得我们考虑的。

　　第三方面，到底怎样进行成本的加成，有没有准则，有没有公式？这里也提出了一些问题，一般来讲，世界卫生组织建议各个国家不要采取我们以前讲的成本定价，成本加成的方法作为药品定价的主要策略不是很好，这点已经比较明确地提出来了，首先这中间应该考虑用其它政策来取代，刚才卢主任谈到了，考虑价值的定价思路，这跟国际上近来强调的“参考定价”，当然表述上不一定相同。

　　第四方面提到的就是如何应用外部的参考定价，一个地区一个国家采取外部参考价格以后，包括国内各个省也是，假如价格谈判，国内31个地区，也可以作为价格谈判的依据，或者作为建立价格基准的方法，选定了一定的参考国家，无论你是用中位数、平均数还是最低价都可以，但这还不能解决一些问题，所以外部参考定价的方法也要跟其它定价的方法结合起来用，就是我前面所讲的，不可能只用一种方法。

　　同样，国家参考哪些，比如有时候药厂部门会提供一些其它国家的数据，但我们应该比较透明，外部参考定价使用的方法、使用的过程到底如何做，也要透明化。另外，怎样选择可比的国家？比如中国应该怎么选同类型的转型国家，比如在经济状况上应该是比较接近的，在药物定价系统上、管理上也是比较接近的，它实际的价格是多少、谈判的价格是多少，还有没有隐瞒价格的信息在里面，因为有时候你看一些数据是不知道、不清楚的。另外，有没有可比的药品，还有没有相近的疾病负担，这些都是在选择可比国家中我们所需要考虑的因素，另外，我们也应该在行政管理上审批进入市场，可以看出政府在推广仿制药上一贯的态度。

　　招标价格、最低药品价格、规定供付的比例，这些都要考虑，而且在仿制药方法提到，应该有一套联合的政策和策略，不同国家是不是立法上允许仿制药替代，有没有可能立法医生开国际通用名的处方，在收取费用的时候是不是可以鼓励用这种方法，药事费用累推性的差别，对消费者也好、医务人员也好，都应该开展仿制药的教育。

　　最后一点谈到了卫生技术评估的问题，像前面很多专家所报告的，卫生技术评估不过是一种工具，我们是用它来支持药品报销的决策，支持药品定价，支持药品价格的谈判，这是卫生技术评估工具的意义，特别是国家应该联合卫生技术评估和其它技术，我们可以用这种方法按照化学的成分、药品的成分和疾病适应症来做研究，同时也考虑到，由于我们进行卫生技术评估不仅需要建立相应机构，怎样进行卫生技术评估，各个国家的做法也完全不一样，无论是英国的NICE、法国的HAS，看他们的评估报告，可以借鉴到自己国家来，另外也可以参考各个药厂所提交的评估报告，结合当地信息及资料进行评估，这里就有一个卫生技术评估及药物经济学能力建设的问题，这里就可以根据地方的情况来选择相应的卫生技术评估，所以也不是一成不变的。

　　另外也提到应该逐步开展立法及技术能力的建树，同时利用技术评估的方法对药品进行评价，刚才很多都谈到这是一个方向，目前我们还有很大差距，所以，在整个卫生技术决策的过程中，还要考虑到决策者以及其它相关利益部门的作用和职责范围，整个技术评估也一样，应该是公开、透明的，而且这些资料是可以获得的，同时要交流不同国家地区之间有关于卫生技术评估的内容及发展状况。

　　我非常简单地把相关内容做了一个汇报，最后谢谢大家，祝第四届亚洲华夏药物经济学及卫生技术评估论坛胜利召开，谢谢大家！