打胰岛素必须个体化

　　胰岛素问世已经90多年了，在这个动荡起伏的世纪里，它挽救了无数糖尿病患者的生命。如今，胰岛素已经发展成为由许多种类和剂型组成的大家族。中华医学会内分泌学分会副主任委员母义明教授指出，由于患者病情不同，胰岛素处方须因人而异。因此，每个需要注射胰岛素的糖友都应了解，如何找到最适合自己的胰岛素治疗方案。

　　“从药物的作用时间来划分，胰岛素分为速效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素5种，目前临床上应用最广的是速效、长效和预混胰岛素3种，”母义明说。速效胰岛素的起效时间短，能迅速降低血糖，因此主要用来降低餐后血糖，如诺和锐。长效胰岛素又叫基础胰岛素，能保持全天血糖的平稳，主要用于控制空腹血糖，如诺和平。预混胰岛素则是将速效和长效胰岛素按一定比例预先混合，如诺和锐30是速效成分占30%，诺和锐50是速效成分占50%，这样打一针就能起到兼顾餐后血糖和空腹血糖的双重目的。

　　母义明介绍说，目前认为需要用胰岛素的糖友有下列几种：一是1型糖尿病患者，由于患者体内合成胰岛素严重不足，必须外源性地补充胰岛素。二是部分2型糖尿病患者，有的病人刚刚发病，血糖特别高，可以进行短期胰岛素强化治疗，待血糖平稳了，可以停掉胰岛素，继续口服药和生活方式治疗；有的2型糖尿病人病史很长，胰岛功能已经趋于衰竭，用两三种口服药也不能降低血糖，就需要打胰岛素；还有的病人肝肾功能不全，或出现了心、肾、眼底等并发症，或营养不良，或出现了高渗性昏迷、酮症酸中毒等急性并发症，也需用胰岛素。三是妊娠糖尿病患者。

　　母义明说，一个病人该打哪种胰岛素，打多少针，完全是根据他的病情选择的，“一般来说，胰岛功能越差的病人，每天打针的次数越多。”对于一个空腹血糖升高为主、糖化血红蛋白低于9%的轻型糖友来说，每天打一针长效胰岛素，再加上口服药就可以了。有的病人空腹血糖、餐后血糖都升高，用口服药效果差，可以使用预混胰岛素来控制病情。对于以餐后血糖升高为主的中国患者来说，预混胰岛素尤其适合，一方面能兼顾空腹和餐后血糖的控制，另一方面也比较经济实惠。对于胰岛功能很差的患者，无论是刚发病或病史很长的2型糖友，还是1型糖友，都需要胰岛素强化治疗。所谓“胰岛素强化治疗”，就是三餐前各打一针速效胰岛素；如果在此基础上空腹血糖控制得不理想，可夜间再加一针长效胰岛素。

　　母义明介绍说，目前胰岛素已经从第一代的动物胰岛素，发展到了第二代人胰岛素和第三代的胰岛素类似物。每一代胰岛素的研发和推出都更好地满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求，也为糖尿病患者提供了更有效、更安全、更便利的治疗方案。第一代胰岛素由于副作用较大，现在基本上已经不用了。第三代胰岛素在多个方面都优于第二代。这是因为，人胰岛素在皮下注射后会形成六聚体的大分子，须分解成小分子后才能被人体吸收，因此吸收速度慢。

　　理想的速效胰岛素，应以最快的速度达到峰值，这样才能迅速降低餐后血糖，避免餐后高血糖对血管的毒害。由于第二代人胰岛素达到峰值的速度较慢，病人必须严格保证注射后半小时就餐。母义明教授说，曾有位患者，打完常规人胰岛素以后，电话铃响了，是一个老朋友打来的，一高兴多聊了会儿，竟因为低血糖晕倒了。还有的患者外出游玩，在餐厅点了菜以后打了胰岛素，可那天餐厅人多，上菜特别慢，该患者就出现了心慌、手抖、冒虚汗等低血糖症状，幸亏发现及时，没酿成大祸。后来，他们在医生的指导下换成了第三代胰岛素类似物，可以在餐前打，偶尔忘记可在餐后补打，比之前灵活多了。

　　理想的长效胰岛素，需要维持全天空腹血糖的平稳，一针打下去，不要出现明显峰值。中效人胰岛素体内变异性大，有吸收峰值，可能增加低血糖的风险，一旦由于胰岛素峰值导致睡眠中发生低血糖，是非常危险的。母义明教授说，临床上这样的悲剧曾经出现过。出于对低血糖的恐惧，很多该打胰岛素的病人一再拒绝胰岛素治疗，拖到出现了严重的并发症才不得不接受，但是并发症已经不可逆转了。第三代胰岛素类似物相比于第二代人胰岛素，能更好模拟人体分泌胰岛素的特点，让全天空腹血糖更加平稳，低血糖的风险更小。事实上，即便没有发生明显的低血糖，血糖像坐过山车一样忽高忽低，对于血管也是一种极大的伤害。

　　2010版《中国2型糖尿病防治指南》指出，胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制血糖的效果相似或更好，而在模拟生理性胰岛素分泌和低血糖发生风险方面，胰岛素类似物优于人胰岛素。因此，母义明教授指出，对于所有需要胰岛素治疗的病人，应首选第三代胰岛素——胰岛素类似物。