专家建议恢复药品自主采购权改善村医现状

　　近年来，随着新型农村合作医疗制度的实施，村医的生存环境已经发生了深刻的变化。为此，中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心于2011年9月1日~2011年9月30日通过互联网向3000余名村医发放网络问卷，内容涉及村医的个人信息、工作情况和服务对象的整体概况等。在该中心进行的《中国乡村医生生存状况调查》的基础上，通过对调查数据的分析，描述出了村医的整体生存状况，并回答了新形势下该如何改善村医的服务能力和生存状况这一现实问题。

　　首先要明确村医的定位

　　事实上，农村地区的基层医生是村医而非乡(镇)医。在人口稠密、交通便利的平原地区，乡镇卫生院在整个农村医疗服务体系中实际上已经无足轻重:就便利程度和经济性而言，它远不如村级诊所，就医疗技术和医疗质量而言，它又远不如县医院。对于人口稠密交通发达的平原地区，卫生院合理的发展方向有两个:一部分变成不设住院床位的门诊部，变成和村医功能一样的基层医疗机构;一部分有条件的走向二级医院。政策上不应再强化卫生院，否则只会造成大量的社会资源浪费。由此引出的一个问题就是调整乡村一体化管理政策。

　　在乡村一体化管理体制下，一方面村卫生室是卫生院下属，其业务和经费来源严重受制于卫生院，而事实上两者在业务开展和收入获取上存在明显的竞争关系，其中非常明显的就是新农合资金和公共卫生补贴，两者之间存在明显的此消彼长关系。另一方面村医没有国有事业单位身份，这使得村医成为受卫生院管理和控制的体制外人。事实上，村医目前的困境，相当一部分来自于乡村一体化管理政策。因为，发展和完善农村基层医疗卫生服务网络的根本目的是保障农村地区的基本医疗服务供给和公共卫生服务。

　　强化连续在岗培训

　　提高乡村医生医疗服务水平不等于抬高准入门槛。相当一部分人认为，长期以来村医专业技术水平低是由准入门槛过低造成的，因此建议应由接受过正规院校教育、拥有(助理)执业医师资格的人担任乡村医生。然而，这种建议并没有充分考虑到一部分农村地区的工作和生活环境，以及村医收入水平和待遇保障能否留住“正规”医生等问题。事实上，基层真正需要的是能开展常见病、多发病诊治，并为村民提供基本公卫服务和转诊建议的全科医生。然而，在培养成本很高的情况下，经过正规教育的全科医生必然不会选择条件差的农村。

　　因此，提高村医服务能力的最优选择应是加强村医连续在岗培训。不过，应避免由卫生行政部门统一安排培训内容的方式。由于每个村医的知识结构有所不同，开展业务中所需技能也有所不同，若由卫生局统一组织培训，很难针对村医切身需求，提供有很强针对性的培训内容和培训方式。除了部分内容可以统一教学外，应鼓励村医根据自身需要主动寻找合适的培训项目。对于自主培训产生的费用，可由政府承担一定比例。同时，应该考虑改变传统的培训方式，鼓励社会上第三方培训机构提供村医培训服务，由村医自主选择培训机构和培训内容。对于村医的自主培训，政府可以适度补贴，采取“培训券”方式，政府免费给村医提供培训券，村医自由选择培训机构，用培训券支付培训费，培训机构拿培训券到政府部门换取财政补贴。

　　解决养老问题不能一概而论

　　乡村医生的养老保障问题各地在实践中已经有了初步的探索和尝试。例如北京的做法是:形成“老人老办法、新人新办法、中人过渡”的解决村医养老问题的思路。对于“老人”(截至政策实施时男满60岁，女满55岁)，政府和个人共同缴费后，村医即可按月领取养老金;对于“中人”(政策实施时男未满60岁，女未满55岁，但已在农村执业)，政府和个人共同缴费后纳入新农保管理;对于“新人”(政策实施之后成为乡村医生)，参加新农保。然而，由于各地经济发展水平不同，新老乡村医生情况不同，解决其养老问题不能一概而论，应当采取不同的保障方式。需要注意以下问题:

　　第一，不能简单将乡村医生纳入新农保。虽然对村医的身份界定仍不清晰，但村医的工作性质、劳动强度、技术水平与普通农民的差别较大，直接套用新农保的相关政策，未免失之简单粗暴。因此，村医的养老保障水平应高于普通农民。

　　第二，对不同群体采用不同政策。村医中有相当一部分老年村医，在农村提供医疗卫生服务的时间很长，但按年龄或执业资格处于政策覆盖的空白地带，与年轻群体相比，这部分人解决养老保障的诉求更为强烈。因此，出台相关政策时，应充分考虑老年村医的利益，在一般养老保障待遇的基础上适当上浮，如可参照当地对村干部或小学教师的相关规定，对于服务超过一定年限的老村医，给予和他们同样的养老待遇。

　　构建药品购销新机制

　　事实上，零差率制度在基层推广困难重重。调查中村医也反映，为了应付上级领导检查，同时也要维持卫生室的运转和自身的生存，卫生室私下出售非基本药物的情况时有发生。因此，在坚持省级集中招标的前提下，继续执行挂网招标价格，但是要以此价格作为最高零售价，明确规定村医出售药品的价格不得超过这一限价，同时恢复村医的药品自主采购和议价权，由村医和供货商自主协商采购价格。在这个充分竞争的市场上，如果药价明显偏高，村医将面临患者流失的惩罚。这样做的好处是:

　　第一，药品价格不会高于零差率政策下的价格。在零差率制度下，药品零售价格即是招标采购价格，而在上述方法下，药品价格等于或低于招标价格。

　　第二，减轻患者就诊负担。在零差价制度下，尽管部分药品价格确实有所降低，但与之同时存在的有目录内容过窄限制患者用药需求的问题。特别是一些慢性病患者，有长期使用习惯的药品，实施基本药物制度之后，不允许村医销售目录之外的药品，患者多年来的用药习惯被迫改变。如果适当放宽村卫生室的用药范围，对村民也是极大的方便。此外，各地普遍反映，中标价很低的药品实际采购量很低，供货也不及时，甚至长期断货，也就是说这些所谓的低价药名存实亡。

　　第三，零差价制度下，乡村医生卖药没有任何利润，政府给出的补偿渠道是通过增加医疗服务收费和财政补偿来弥补。但是，一方面村医提供的医疗服务相当有限，增加收费也不合乎农村传统，很难落实。另一方面，财政补偿资金到位率不高。而由乡村医生自主确定采购价和零售价，继续合法赚取卖药收入，以药养医，能保证三级防保网网底不破。

　　落实补助资金

　　从各地情况看，由政府下拨资金或多或少都有不到位的情况，这其中既包括零差率造成买药收入减少的补贴，也包括公卫经费。针对零差率补偿不到位，固然有一部分是被截留或占用，没有按相关政策规定落实。但也要看到，零差率政策造成的基层医疗机构收入下降幅度过大，即便在经济发达、财政实力雄厚的地区也很难弥补。因此，应改变这种药品购销制度。

　　公卫经费补偿的不到位，主要原因有:一是公卫任务在村卫生室和乡镇卫生院之间分工不清。一方面公卫任务在村卫生室和乡镇卫生院之间分工不清，二者都承担公卫任务。另一方面，乡镇卫生院又直接管理乡村医生，容易使村医承担了大量公卫任务而乡镇卫生院却截留了大部分公卫补助。二是公卫任务设计不合理。公卫服务项目中有很多在村医一级很难开展，比如建立健康档案和某些疾病的回访与随访。要真正实现公共卫生均等化，不仅需要基层医生的执行，也需要设计合理、可完成的公卫任务。三是考核监督方式有缺陷。若由卫生部门进行考核再按考核结果进行拨付难以避免层层截留现象，若由财政部门根据卫生系统考核结果直接将资金拨付给公卫任务承担者，则考核又容易流于形式。在这种情况下，需要转变公卫服务的财政支付方式。慢性病管理、孕产妇保健、0~6岁儿童保健、健康教育、预防接种和健康档案等项目完全可以采取按人头付费的形式，由村民在乡镇卫生院和村卫生室之间自主选择接受服务，二者谁提供服务，谁就得到补助资金。

（责任编辑：王小楠）