如何用药调整血糖

　　中餐和晚餐前所测定的血糖叫餐前血糖，而不能叫空腹血糖，主要用于糖尿病治疗过程中病情的监测，午餐前、晚餐前、睡觉前血糖可体现正常人血糖的最低值及糖尿病患者良好控制血糖的最低值、降糖药的较远期疗效(远期疗效好，此时的血糖值可能是最低，远期疗效差，此时的血糖不是最低值，要比最低值高)。餐后血糖多指餐后2小时血糖。包括早餐后2小时、中餐后2小时、晚餐后2小时，正常人餐后2小时血糖一般降到空腹水平，起码低于7。8毫摩尔/升。降低糖尿病患者餐后血糖是治疗糖尿病最重要的标准之一，餐后血糖达标的程度能体现出糖尿病的治疗效果，也是筛选糖尿病的方法之一。随机血糖指一天中任何时候所检测的血糖，在怀疑有低血糖或明显高血糖时随时检查。

　　空腹血糖和餐后血糖的影响因素

　　影响空腹血糖的因素：决定空腹血糖的主要因素是肝脏胰岛素敏感性和肝脏葡萄糖输出，后者包括肝细胞内肝糖原的分解所产生的葡萄糖及肝细胞内非糖物质通过糖异生转化的葡萄糖。一般来说，空腹血糖的高低可在一定程度上反映基础胰岛素水平的变化。

　　影响餐后血糖的因素：影响餐后血糖的主要因素有早期胰岛素分泌情况，胰升糖素分泌水平的高低，肌肉、肝脏和脂肪组织的胰岛素敏感性，肝糖输出，餐前血糖水平的高低，饮食成分(碳水化合物，脂肪、酒精)，进餐持续时间等。进餐10分钟后，随着碳水化合物的吸收，血糖开始升高，正常人进餐后0。5～1小时血糖达峰不会超过7。8毫摩尔/升，2～3小时恢复至餐前水平，此时的血糖虽已恢复，但碳水化合物在餐后5～6小时内继续被吸收;2型糖尿病餐后胰岛素分泌峰值延迟;胰升糖素不下降;肝糖产生及周围组织糖利用异常，致使餐后血糖持续升高，2小时仍明显增高或达峰。所以，糖尿病患者餐后血糖是在餐前血糖的基础上，加上进食后所消化吸收而来的葡萄糖的总和。应该说，进食的多少在很大程度上影响了餐后血糖的高低，进食越多，餐后血糖的水平可能就越高，进食少时，餐后血糖可能越低。另外，食物的生糖指数也影响餐后血糖的高低，进食生糖指数越高的食物，比如进食稀饭后血糖的增高就会较进食米饭为明显，餐后血糖水平就会短时间升得越高。

　　糖尿病治疗过程中空腹及餐后血糖高的原因

　　在糖尿病治疗前及治疗的过程中，出现空腹和/或餐后血糖的增高，我们应该详细分析其原因，要区别对待是单纯的空腹血糖增高?是单纯的餐后血糖增高?抑或两者同时增高?分析过程中要特别注意患者的饮食与运动情况，以及具体的用药情况，不要盲目增加药物的剂量和种类。否则，有时会造成非常严重的后果。

　　出现空腹血糖的增高，可能存在以下几种情况：(1)患者饮食控制不严格，经常在睡觉前吃夜宵或晚饭进食太多，且运动太少或几乎无运动;(2)用药量不够或药物作用的时间太短，无法维持到第二天凌晨;(3)药物剂量太大或药物作用太强，使患者在夜间睡前或睡觉后出现了低血糖，而低血糖刺激患者机体交感神经兴奋、胰岛素拮抗激素分泌增多，使血糖明显增高。所以，针对上述情况应该采取不同的对策：对于饮食控制不严的患者，应注重较严格的饮食控制，并适当加强运动;如果是因为药物作用的时间太短或剂量不足，则应通过调整药物来完成(具体见后);如果是因为药物剂量太大或作用太强，或者虽然药物没有变化，但患者因为某种原因进食太少，则应该减少降糖药物甚至完全不用。

　　餐后血糖增高的原因：(1)进食太多;(2)餐前降糖药物用量不够;(3)进餐后又进食了零食或其他食品;(4)餐后缺乏适当运动。针对这些原因，所要采取的措施是根据患者的具体情况制定糖尿病的食谱，规范饮食治疗;鼓励患者尽可能多的参加适当的有氧运动;根据药物的具体特点调整降糖药物(具体见后)。

　　空腹和餐后血糖增高的药物治疗

　　目前治疗糖尿病的药物可分为口服降糖药和注射胰岛素。口服降糖药按其作用的机理不同又可分为磺脲类、苯甲酸衍生物类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类和噻唑环二酮类5种。

　　磺脲类药物的主要作用机理是促进胰岛β细胞释放胰岛素，其次是提高外周组织对胰岛素的敏感性。目前在我国药品市场上有优降糖、消渴丸(格列本脲)、达美康(格列齐特)、美吡哒(格列比嗪)、糖适平(格列喹酮)及亚莫利(格列美脲)，还有瑞易宁(格列比嗪控释片)、达美康缓释片。在这些药物中，优降糖及以优降糖为主要成分的消渴丸，能有效地降低空腹和餐后血糖，并且价格便宜，但易引起低血糖等副作用，年老患者及用并有肝肾功能不全者应慎用。糖适平是一种短效的磺脲药，在肝脏代谢后从胆道排泄。所以，它对餐后血糖的降低有一定的好处，也适合于有糖尿病肾病的患者。瑞易宁或达美康缓释片以及亚莫利，它们能在一定程度上根据血糖的高低释放胰岛素，对餐后血糖有降低作用，而对空腹血糖的减低具有更为明显的作用。

　　苯甲酸衍生物属于非磺脲类胰岛素促分泌剂，通过恢复早期相胰岛素分泌，从而有效地降低餐后血糖。

　　不过，以上这两种类型的药物只适合于患者自身胰岛有一定功能的2型糖尿病患者。

　　双胍类药物在市面上主要有格华止、二甲双胍肠溶片等，它们主要是通过改善肝脏胰岛素的敏感性来降低血糖。对空腹和餐后血糖都有一定效果，理论上说对空腹血糖效果似乎更好些。

　　糖苷酶抑制剂包括有拜唐苹、倍欣、卡搏平等，它们通过抑制肠道内的糖苷酶，减少和延缓葡萄糖的吸收，从而有效降低餐后血糖。所以，它们主要适合于餐后血糖增高的糖尿病患者及糖耐量异常(IGT)患者。

　　噻唑环二酮类药物主要有文迪雅(罗格列酮)、瑞彤(匹格列酮)等，它们通过改善胰岛素的敏感性，促进骨骼肌、脂肪细胞葡萄糖转运，降低2型糖尿病患者胰岛素抵抗，从而降低空腹和餐后血糖。

　　所以，在上述的口服降糖药物中，如果患者仅仅表现为空腹血糖的增高，我们可在饮食控制、适当运动基础上选用长效的磺脲类亚莫利或者是磺脲类的缓释剂或控释剂瑞易宁、达美康缓释片，对肥胖的2型糖尿病患者可首选格华止或二甲双胍肠溶片;如果患者主要是餐后血糖增高，可以选择拜唐苹、卡博平、倍欣或者是诺和龙、唐力，或糖适平。

　　在胰岛素对于糖尿病的治疗方面，根据胰岛素及其类似物在人体内吸收、作用及排泄的时间不同可分为超短效、短效、中效、长效及超长效。一般来说，超短效与短效的胰岛素对餐后血糖的降低效果较好，中长效的胰岛素睡前皮下注射对降低次日早上空腹血糖的效果较好。

　　当然，糖尿病的治疗在任何情况下均应当遵循个体化的原则，具体问题具体分析、具体处理。

（实习编辑：周云霞）