高血压伴肾功能减退时怎选降压药

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2007-11-11 09:42:0039健康网社区

　　众所周知，长期高血压可引起心、脑、肾等靶器官的损害，最后可导致心、脑、肾功能衰竭的严重后果。

　　一般来说，在高血压早期相当长一段时间内，并不会引起明显的肾脏病变。只是表现为对高钠或血容量扩张的适应能力减弱，如饮食过咸、饮水过多时易出现水肿、血压上升。

　　此后，逐渐会出现肾小管浓缩稀释功能下降，表现为夜尿增多，肾小球内压力增加，造成尿微量蛋白排泄增加。待5年以后可出现轻度到中度肾小动脉硬化，继而肾实质缺血、萎缩、纤维化，肾功能逐步减退，表现为血肌酐上升，同时伴血尿素氮及血尿酸上升。

　　当肾脏缺血后肾血管内皮受损，引起了一系列由肾脏释放的缩血管及扩血管物质平衡失调，升压物质产生增加，促使已经升高的血压更加升高。由此，高血压与肾脏之间产生“恶性循环”，最后会导致肾功能衰竭。因此，高血压合并肾功能减退的病人，更需要在医生的指导下严格选择既能降压，又能保护肾脏的安全、有效的降压药。

　　当高血压病人伴肾功能减退，且血清肌酐值已高于正常，出现蛋白尿时，根据肾功能减退的程度来合理选用降压药。

　　慢性肾功能不全的临床分期

　　慢性肾功能不全，可分为下列几个临床时期。

　　血管紧张素转换酶抑制剂

　　临床分期　　　　　　　　临床表现

　　肾功能不全代偿期　　　　　　　　无症状

　　肾功能不全　　　　　　　　　　　乏力、食欲不振

　　失代偿期（氮质血症期）　　　　　夜尿多、轻度贫血

　　肾功能衰竭期　　　　　　　　　　血钙下降、代谢性酸中毒、水、电解质紊乱等

　　肾功能衰竭末期（终末期）　　　　酸中毒明显、出现各系统症状，甚至昏迷

　　血管紧张素转换酶抑制剂

　　药名　　　　　　　　　　　　　　　　口服每次剂量　　　　　　一日次数

　　短效　　卡托普利（开博通）　　　　　　12.5毫克　　　　　　　　　2～3次

　　中效　　依那普利（依那林，悦宁定）　　5毫克　　　　　　　　　　　1～2次

　　西拉普利（一平苏）　　　　　　2.5毫克　　　　　　　　　　2次

　　长效　　培哚普利（雅施达）　　　　　　2毫克（半片）　　　　　　　1次

　　苯那普利（洛汀新）　　　　　　10毫克　　　　　　　　　　1次

　　赖诺普利（捷赐瑞）　　　　　　5毫克　　　　　　　　　　　1次

　　雷米普利（瑞泰）　　　　　　　5毫克　　　　　　　　　　　1次

　　福辛普利（蒙诺）　　　　　　　10毫克　　　　　　　　　　1次

　　这类药物可作为首选的降压药，因其降低外周血管阻力的同时，还能降低肾小球内的高压力、高灌注和高滤过；还能有效减少蛋白尿、减轻肾小球硬化和肾间质纤维化，延缓肾损害。适用于轻、中度肾功能减退的病人，一般宜首选长效制剂治疗，如雅施达等。

　　特别应选用通过肾脏和胆道双通道排泄的降压药，如洛汀新和蒙诺等，因其能延缓肾功能衰竭的进程。用这些药物须将血压降至125/75毫米汞柱为宜。对双侧肾动脉狭窄者、妊娠及高钾血症者禁用。服此类药可能引起干咳、血管神经性水肿或高钾血症，应予注意。

　　对严重肾功能损害者用量偏小。

　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

　　通过近年来研究表明，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可延缓肾脏病变的进展，减少蛋白尿排泄，对肾脏有保护作用。适用于对血管紧张素转换酶抑制剂不能耐受的病人。

　　药名　　　　　　　　　　　　口服每次剂量　　　一日次数

　　氯沙坦（科素亚）　　　　　　50毫克　　　　　　1~2次

　　缬沙坦（代文）　　　　　　　80毫克　　　　　　1~2次

　　依贝沙坦（安博维）　　　　　150毫克　　　　　1~2次

　　中枢性降压药

　　如甲基多巴（爱道美），口服0.125克，一日2～3次，以后可增至0.25克，一日2～3次。本品不降低肾血流量和肾小球滤过率，适用于伴肾功能不全的高血压病人。长期服用可致体位性低血压、肝功能损害、免疫功能失调等。

　　对于严重肾功能不全的患者，可用作用于中枢性α2受体的降压药可乐定，口服每次1片（75微克），一日3次。可有口干、嗜睡和心动过缓等不良反应。偶有体位性低血压和水、钠潴留等不良反应。

　　利尿药

　　轻度肾功能不全患者可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪（双氢克尿噻），口服每次1片（25毫克），一日2次。

　　严重肾功能不全患者不宜用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪，因其可使血容量减少，导致血清尿素氮、肌酐的升高，加重肾功能的恶化。可选用袢利尿剂，如呋塞米（速尿），每次1片（20毫克），一日2～3次。

　　钙拮抗药

　　药名　　　　　　　　　　　　　口服每次剂量　　　　一日次数

　　硝苯地平控释片（拜新同）　　　　1片（30毫克）　　　1～2次

　　非洛地平（波依定）　　　　　　　1片（5毫克）　　　　1次

　　氨氯地平（络活喜）　　　　　　　1片（5毫克）　　　　1次

　　维拉帕米缓释片　　　　　　　　　1片（240毫克）　　　1次

　　这类药物除降压外，尚有延缓肾功能进展的肾保护作用，但无减少蛋白尿的作用，适用于轻、中度的肾功能减退，最好选用长效制剂，如络活喜等。

　　需注意：有心动过缓者不宜使用维拉帕米缓释片。

　　β受体阻滞药

　　药名　　　　　　　　　　　　　　　　　　口服每次剂量　　　一日次数

　　中效　　　　　美托洛尔（倍他乐克）　　　　12.5毫克　　　　2次

　　阿替洛尔（氨酰心安）　　　　12.5毫克　　　　2次

　　长效　　　　　比索洛尔（康可）　　　　　　　　5毫克　　　　1次

　　萘羟心安（纳多洛尔）　　　　10~40毫克　　　　1次

　　这类药物主要通过阻滞β受体，使心率减慢、心肌收缩力减弱、心排出量和血浆肾素活性降低，从而降低血压。但不影响肾血流量和肾小球滤过率，适用于肾素依赖性高血压。常用的有美托洛尔（倍他乐克），阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（康可）等。

　　目前较少用的有萘羟心安（纳多洛尔），因其可致严重心动过缓，但其有降低肾血管阻力，增加肾小球滤过率和肾血流量的特点。对伴有心率较快者可以应用。一般来说，上述药物对伴有房室传导阻滞、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病和哮喘病人不宜应用。

　　α1受体阻滞药

　　严重肾功能不全的患者，还可选用α1受体阻滞药。这类药物能选择性地作用于交感神经末梢突触后的α1受体，扩张小动脉和小静脉，不影响肾血流量和肾功能。适用于严重肾功能不全的患者。常用的有哌唑嗪（脉宁平）、特拉唑嗪（高特灵、马沙尼）和多沙唑嗪（必亚欣）等。

　　药名　　　　　　　首剂　　　　　　　　　以后口服每次剂量　　一日次数

　　哌唑嗪　　　　　　　0.5毫克（睡前服）　　　　0.5毫克　　　　　　2~3次

　　（脉宁平）

　　特拉唑嗪　　　　　　0.5~1.0毫克（睡前服）　　渐增至5毫克　　　　1次

　　（高特灵、马沙尼）

　　多沙唑嗪　　　　　　1毫克　　　　　　　　　　1~2毫克　　　　　　1次

　　（必亚欣）

　　服药期间，尽量避免夜间起床，以防发生体位性低血压。孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用特拉唑嗪。