“农村包围城市”的医保整合之路

　　农村合作医疗是我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫、因病返贫方面发挥了重要作用。城镇居民医疗保险旨在满足城镇居民的基本医疗保障需求。农村合作医疗与城镇居民医疗保险的衔接已经成为目前我国医疗保险制度发展的一个探索方向，某些地方已经取得了一定程度的进展，江苏省常熟市就是其中之一。

　　“农村包围城市”的背景常熟市的新农合已经历经了50多年的不间断发展，随着保障水平、组织化程度和管理信息化的成熟，其发展方向由农村向城市接轨，而不是传统思维所理解的由城市向农村接轨。常熟市新农合由农村向城镇扩展的方向与习惯性的思维逻辑是逆向的，所以应该提出来给予正确的认识，这是我国新农合发展中的一个创新亮点。

　　新农合制度的实质性变化

　　常熟市农村居民人口的就业结构与居住方式导致该市新农合在组织上发生了实质的变化。该市农村常住从业人员70.99万人，占农村劳动力资源总量的93.79%。其中，在第一产业就业的占11.01%;在第二产业就业的占

　　72.6%;在第三产业就业的占16.39%。与此同时，农村居民的居住环境大为改善。常熟市从2004年起，在全市农村全面推进农民集中居住区建设，目前已经建成和在建的居民区有81个。

　　农村居民的就业结构与居住方式，导致“农民身份”的含义已经成为历史。在其他地区实行的以户为基本单位进行参加合作医疗的做法，在常熟已失去了应有的意义。常熟的新农合已经演变成以个人为参合单位，更接近于社会保险的组织原理，体现出了常熟市城市化水平的基本成熟。

　　新农合的人口结构和福利特征

　　目前，常熟市的新型农村合作医疗与城镇职工医疗保险保障人群范围存在一定的交叉。该市的城镇职工医疗保险目前覆盖的人群范围除了原有意义上的“城镇职工居民”外，还把全市少年儿童的医保、企业的职工医保纳入进去，但是排斥了城镇的非正规就业者参保。这部分城镇非正规就业者中，年老体弱和本身经济状况较差的居多，面临的健康风险较大，医疗花费较高。为了城乡和谐发展，常熟市的新农合将这部分城镇非正规就业者纳入了自己的保障范围,这样将导致新农合参合人群老龄化结构的偏向(见表1)。

　　从社会保障制度组织原理而言，常熟市新农合的覆盖人群年龄偏大，城镇非正规就业者和农村居民的老龄人口都属于健康的高风险人群，这种参保的人群年龄结构已经不符合社会保险的人群特征，因此决定了新农合的共济性质逐年地向社会的福利性质演变。从常熟市新农合所覆盖的人群特点、新农合已经具有的保障能力和管理能力来看，新农合与和城镇居民基本医保相衔接，是顺理成章的一个发展过程，这种过程与常熟市城乡一体化发展过程中由农村向城镇推进的大方向是一致的。

　　两制衔接的制度构架

　　常熟市新型农村合作医疗一直都是在“政府主导、卫生主管、多部门协作”的机制下运行，为农村合作医疗(居民基本医疗保险)制度的实施和发展创造了良好的运行环境，为扩大覆盖面提供了有力的政策保障。

　　创建信息化管理系统

　　常熟市委和市政府把合作医疗信息化建设作为推行新农合的基础工作纳入了全市政务信息化的总体规划，2007年4月1日，农村合作医疗信息网正式建成投用。目前，已有41所社区卫生服务中心和221所社区卫生服务站进入了合作医疗管理网络，网络终端已经成功延伸到村。

　　该系统同时具备与医院信息系统、社区卫生服务信息系统、城镇医疗保险信息系统等异质系统接口与集成的能力。既实现了社区卫生服务“六位一体”功能所需要的数据共享和交换的要求，也基本实现了参合人员刷卡看病、网上审核、即时结报、信息汇总，提高了新农合工作效率和服务水平。

　　建立稳定的筹资增长机制

　　常熟市农村合作医疗保险(居民基本医疗保险)采取政府资助、集体扶持、个人缴纳筹资机制。2008年农村合作医疗保险(居民基本医疗保险)筹资标准由2007年的200元/人调增到300元/人，其中市级财政资助110元/人、镇级财政补助110元/人(包括村集体扶持10元/人，如村集体扶持有困难，则全部由镇财政补助)，参保人员个人缴费80元/人，财政资助比例达到73.3%，全年基金总额1.45亿元。其2002年至2008年筹资水平见表2。2008年人均筹资构成比见图1。

　　统筹的补偿模式

　　常熟市目前采取的补偿模式为住院统筹为主、兼顾门诊统筹。其2007年用于住院的统筹资金占资金总数74.3%，用于门诊的统筹资金占资金总数25.7%。2008年补偿项目主要有：普通门诊补偿、住院补偿、门诊特定项目补偿、健康体检。其中，门诊补偿中的普通门诊补偿办法见表3。在住院补偿这一块，参保人员在本市定点服务机构和市外指定医院住院发生的符合补偿规定的医疗费用，实行设起付线、累计结算、分段补偿、最高封顶的办法。补偿基本医疗项目为药品费、一般治疗费、手术费、材料费、一般检查费等。具体补偿标准见表4。