五要诀预防强心甙危机

　　洋地黄类强心甙(以下简称强心甙)应用安全范围窄，又易受多种因素影响，故在临床工作中，尤其在基层医院，强心甙过量中毒、或用量不足、或适应证选择不当，时有发生。现结合几例进行分析。

　　1.强心甙过量中毒

　　【例1】男，66岁。因肺心病急性发作收入院。查体：端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，肺气肿征，双肺闻及干湿性罗音;心率180/min，律齐，未闻及杂音;肝右肋下7。5cm，有压痛，肝颈静脉回流征阳性;双下肢凹陷性水肿。心电图报告为心房扑动(房扑)伴2∶1传导阻滞。入院后予抗感染、利尿等对症治疗，同时予地高辛0。25mg/d，间断静脉注射毛花甙丙0。4mg和0。2mg各一次。1周后症状明显好转，但心率仍为180/min，故加用胺碘酮0。6g/d。入院第12天，心率90/min，心电图为窦性心律。第15天病人又感心悸，听诊发现心律不齐，心电图示窦性心律、频发室性早搏(室早)，考虑强心甙中毒。立即停用地高辛，给苯妥英钠0。1g加入注射用水稀释后静脉注射，静脉滴注0。3%氯化钾溶液，每分钟1ml。病人于当日23∶00突然呼吸、心跳停止，心电示波显示心室颤动(室颤)，抢救无效死亡。

　　讨论此病人死于强心甙中毒所致室颤。分析中毒原因为：①病人为老年人，肾功能已减退，强心甙排泄减慢;②利尿剂可导致失钾，低血钾诱发强心甙中毒;③胺碘酮可增加地高辛的血药浓度，正常情况下，二者合用时，后者的剂量需减半使用。本例在使用强心甙时未注意上述问题，未及时调整强心甙剂量，而导致强心甙中毒致死，是一次沉痛的教训。

　　2.强心甙用量不足

　　【例2】女，35岁。患风湿性心脏病(风心病)10余年，曾两次因心力衰竭(心衰)住本院治疗。本次于入院前1周患上感发热，3天前出现心悸、气短、食欲减退、双下肢水肿及平卧困难。在当地经抗炎、退热、利尿治疗，同时服地高辛0。25mg/d，共2天，症状不见好转而来我院。查心电图示快速房颤、频发室早，考虑强心甙中毒收住院。给予吸氧、利尿剂、扩血管药物及抗生素等综合治疗后，病情反而加重，病人出现烦躁、大汗、胸部憋闷及濒死感。遂请上级医师看病人，经仔细阅读心电图发现此前诊断的所谓“频发室早”实际是室内差异性传导，不存在强心甙中毒征象，而且快速房颤伴室内差异性传导是强心甙治疗的最佳适应证。遂给予毛花甙丙0。4mg静脉注射，地高辛0。25mg/d口服，后又用毛花甙丙0。2mg，病情迅速好转出院。

　　讨论在房颤的基础上又出现新的心律失常，不但临床上不易发现，心电图也往往容易漏诊或误诊。然而鉴别两者具有非常重要的临床意义。在使用强心甙过程中出现室早常提示强心甙中毒，而室内差异性传导则表示强心甙用量不足[1]。本例仅用0。5mg地高辛，心率快，心电图特点支持室内差异性传导的诊断，且强心甙治疗有效，故入院初期治疗无效系强心甙剂量不足所致。因门诊及住院医师对病情、用药情况未加分析，又未亲自阅读心电图，以致造成误诊。