下消化道出血诊断

　　下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。仔细收集病史和阳性体征，对判断出血的原因很有帮助，如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素Ｃ缺乏症等情况。 但在实际工作中，常遇到临床诊断困难，需作下列一些检查：

　　（一）胃管吸引

　　如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。

　　（二）硬管乙状结肠镜检查

　　可直接窥视直肠和乙状结肠病变，Ｈｕnt统计５５％结肠癌和４．７～９．７％腺瘤性息肉可由硬管乙状结肠镜检查发现。

　　（三）纤维结肠镜检查

　　内窥镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断，具有直视的优点，并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。在急性出血期间仍可进行该项检查，但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行。内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影的少得多。上海医科大学华山医院放射科曾对１１５例便血病例进行内窥镜、结肠双对比造影与手术和病理检查的比较，内窥镜和双对比造影总的诊断符合率分别为９３．９％和８６．１％，但对结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为９４.9％和９３．２％，结肠双对比检查漏诊的病例大多数为浅表的粘膜和粘膜下病变，说明内窥镜检对浅表的炎症病变的诊断要优于双对比造影。但内窥镜检查不能完全取代钡灌肠检查，特别是结肠双对比检查，因为内窥镜检也有其受限的方面，如结肠镜有时不能完全抵达回盲部，观察时也存有盲区，在肿瘤、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过，本组１１５例中有９例因之造成肠镜检查不完全或失败，占７．８％；国外文献报道肠镜不能抵达回盲部可达２０％左右。因此，内窥镜检查和双对比造影检查可互为补充。

　　（四）钡灌肠和结肠双对比造影

　　钡灌肠不能显示结肠内微小病灶，如在注入钡剂后，自肛管通过气囊注气1，000ml左右，在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管，让病人作数次３６0°翻转，使结肠形成良好的双对比显影，采用分段摄片的方法，包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片，一般摄片１０～1５张，除能显示病变轮廓外，还能观察结肠的功能改变，后者是内窥镜检无法观察到的。

　　（五）选择性血管造影

　　近年来已广泛应用于消化道出血的检查。１９６３年Ｎuｓｂａｕｍ在犬实验中证实：肠道出血速度达０．５ｍl/ｍｉｎ时通过选择性肠系膜动脉或腹腔动脉造影可以显示造影剂外溢现象，１９８９年上海医科大学华山医院放射科在２２条家犬实验中，表明来自动脉的出血待其速率达１ｍl mｉｎ时才能见到造影剂的外溢现象；在２７例下消化道出血病人，２４例选择性血管造影见有异常发现，其中１５例显示出血部位造影剂外溢，９例显示异常血管改变，余３例为假阴性，诊断符合率达８８.9％。但选择性血管造影须通过股动脉插管的操作，属于损伤性检查，是其缺点。

　　对于急性下消化道出血的诊断，应先作纤维结肠镜检查，钡灌肠和结肠双对比检查仅适用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情况下，特别是在肠腔内大量积血时，内窥镜检查常受到一定限制，且肠镜也难到达小肠，无法检出小肠的出血病变。放射性核素显像虽对显示肠道出血的敏感性很高，但其特异性太差，其显示的出血部位常不确定，故实用价值不大。

　　凡钡灌肠、双对比造影以及内窥镜检查未能找出下消化道出血的病因时，尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形、血管发育不良等病例，选择性动脉造影有其指征，且在某些病例还可进行介入放射学治疗。