慢性硬膜下血肿钻颅术并发症

　　慢性硬膜下血肿(CSDH)的典型症状是头痛、呕吐、不同程度意识障碍及精神症状。确诊后有临床症状者原则上都应尽早手术治疗，手术方法首选钻孔冲洗引流术，该手术目前被普遍认可，具有简单有效、损伤小等优点。但术中、术后仍可能出现各种并发症，分析如下。

　　1 脑组织损伤 本组发生率为4.4%。一般认为脑损伤的原因是：(1)钻孔时钻头刺穿硬脑膜并刺伤脑组织;(2)停留引流管时管子刺伤脑组织;(3)冲洗时用力过大，损伤脑组织。手术时应注意：(1)钻孔时避免用力过猛;(2)将骨孔咬成斜面，以便置管时管子斜行进入硬脑膜下腔;(3)血肿腔冲洗时切忌用力过猛。这样可减少此类并发症的发生。

　　2 继发性颅内血肿 可发生在硬脑膜外、硬脑膜下或脑内。国外文献报道血肿发生率为4%～5%，国内文献报道4%～6%，本组为6.7%。其原因可能为：(1)术前潜在的脑挫裂伤灶在清除血肿、脑组织复位时脑血管受伤再出血;(2)微血管渗血或凝血机制紊乱使血肿包膜出血，或颅内压下降后桥静脉可导致硬脑膜下血肿;(3)颅内压骤降，硬脑膜与颅骨内板分离，及手术时钻头剥离硬脑膜，可引起硬脑膜外血肿;(4)吸引器使用不当;(5)血肿复发：钻孔冲洗引流术后复发率约5%～33%。针对上述原因，除了手术操作轻柔细心、止血彻底外，术后要密切观察病情变化，一旦诊断手术后继发性颅内血肿，并有脑受压的临床症状，则应立即改行开颅血肿清除术。本组继发性颅内血肿3例，其中1例硬膜下血肿行保守治疗，另2例均行常规开颅血肿清除术，均治愈。

　　3 局部积液 本组发生率为4.4%，这可能与脑组织长时间受压后未能及时膨胀有关，另外，颅脑创伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出，形成积液聚集于硬膜下腔。若局部积液较多并有症状，可在严格无菌操作下再行局部穿刺抽吸术。

　　4 张力性气颅 本组发生1例，发生率为2.2%。考虑与下列因素有关：(1)手术时脑脊液外流较多，脑组织未能及时膨胀，颅内负压，气体被“吸入”颅内;(2)一定量的外界冷空气进入颅内，由于温度改变，气体受热膨胀，增加了占位效应。预防措施可考虑：(1)冲洗时可采用三通管，冲洗与排液均在密闭下进行，防止空气逸入;冲洗后用生理盐水充满残腔;(2)术后不用脱水剂，补液量适当增大，以促进脑膨胀复位。一旦发生张力性气颅，需行钻孔排气术。

　　5 术后癫痫 文献报道发生率为6%，本组为2.2%。一般说来，术后出现癫痫，应首先考虑有继发性脑损害或颅内血肿发生，头部CT复查可明确诊断并作相应处理。由于脑皮层受刺激引起的癫痫，则用抗癫痫药物治疗。

　　6 其他 术后脑梗塞也有报道，发生率为2.8%，但本组没有发生;另外，还可发生头皮、颅内、肺部感染以及麻醉意外等，虽是少见，但影响疗效，故亦需注意预防。CSDH的病死率为1.8%～8%，本组为4.4%，且均为老年患者，死于肺部感染。因此，术后预防感染，尤其是对于老年患者预防肺部感染，显得特别重要。

（实习编辑：陈俊琦）