乙型肝炎治疗要因人而异

　　●儿童、孕妇、肝硬化、肿瘤、肝移植患者这五类特殊人群的乙肝治疗要分类对待，注意用药安全，减少药物副作用

　　龙生九子，各有不同，乙肝病人也要“差别对待”，不能简单地“一刀切”。对于普通慢性乙肝患者，《中国乙型肝炎防治指南》认为，抗病毒治疗是关键，只要有适应证且条件允许，就要进行抗病毒治疗。但对于一些乙肝人群中的“特种兵”来说，则需综合考虑多方面的因素，再“具体问题，具体解决”。

　　日前，来自北京、上海和广州三地的乙肝治疗专家在接受本报记者采访时指出，儿童、孕妇、肝硬化、肿瘤、肝移植患者这五类特殊人群在乙肝治疗中尤其需要注意。因为这五类人“小的小、孕的孕、病的病”，无论抗病毒与否，都必须以安全为先。因为这些人身体的“家底薄”，经不起“折腾”。如果经医生诊断，确实需要进行抗病毒治疗，选药要首先考虑那些副作用少、安全性高、临床应用时间长的药品。一旦选错药物，对于这些弱势的特殊人群来说，无疑是“往伤口上撒盐”。

　　特殊人群一

　　儿童：感染初期无需特殊治疗

　　大多数感染乙型肝炎病毒的儿童处于免疫耐受期，这时乙肝病毒和免疫系统暂时还能“和平共处”，所以并不需要特殊治疗。即使治疗，效果也不会很理想。如果孩子出现了肝功能异常，确实需要抗病毒治疗的话，临床医生更倾向于使用口服核苷类药物。因为干扰素类的副作用相对较大，一般不建议使用。广州中山大学附属第三医院的崇雨田教授认为“由于核苷类似物的治疗时间比较长，一般需要3~5年甚至更长，儿童进行抗病毒之前更要慎重。而且相对于成人患者，儿童主观配合治疗的态度比较差。”刚开始时，孩子可能会迫于压力乖乖吃药;但随着时间的推移，他们可能会背着父母“三天打鱼两天晒网”，断断续续吃药甚至停药。而且要注意定期随访和监测，在这方面，家长一定要起到监督的作用，不能掉以轻心。

　　因此，儿童进行乙肝治疗需紧贴“三步走”原则：第一步，观察是否需要治疗;第二步，选择安全性高的药物;第三步，进行密切观察治疗。

　　特殊人群二

　　育龄期妇女：孕期治疗要选B类药

　　怀孕是乙肝人群中一个非常现实的焦点问题，很多女性乙肝患者都紧盯着“育龄期乙肝女性能否怀孕”和“是否会发生母婴传播”这两个问题追着医生问。上海市第三人民医院的许洁教授认为“如果育龄期妇女想怀孕，需要根据育龄的乙肝患者的肝病的情况、个人的愿望、家庭计划来综合考虑，医生给予你的可能也是一部分关于医学上的意见。

　　育龄期女性乙肝患者可以按照自身的病情和家庭计划，经过与医生协商后决定是否要怀孕和治疗。如果是一个轻度患者，可以先受孕，而不用进行抗病毒治疗。中度患者但没有发生肝硬化，可以考虑先治疗再受孕。如果一个重度乙肝患者一定要生育，或在肝病的进展期发现自己怀孕了，而这个孩子又是一个珍贵儿，可以在孕前、孕期分娩的过程当中进行抗病毒治疗。”

　　如果进行抗病毒治疗，孕妇严禁自行选药。在医生的指导下，亲属签署同意书以后，孕妇才能使用对于妊娠期比较安全的B类药物：如拉米夫定和替比夫定。相对来说，拉米夫定在怀孕妇女中的应用经验要多一些。北京地坛医院蔡皓东教授介绍，美国一个妊娠妇女用药登记处通过大量数据对比发现，怀孕期间服用拉米夫定治疗的妈妈生出来的“拉米宝宝”的异常率和普通宝宝一样。

　　另外，目前解决乙肝病毒母婴传播的最好策略就是注射乙肝疫苗，它的保护力能够达到95%左右。如果孕妇在妊娠后期和生育过程中，体内HBV DNA水平高达6次方以上，可以使用拉米夫定或替比夫定降低乙肝病毒含量，从而提高母婴阻断的成功率。

　　特殊人群三

　　肝硬化患者：治疗慎用干扰素

　　当肝炎“升级”成肝硬化，肝硬化患者最迫切的任务就是要抗病毒，但抗病毒不能乱来，需“区别对待”。崇雨田指出，肝硬化一般分为代偿期和不代偿期，阶段不同，用药也不同。

　　对于代偿期的肝硬化患者，抗病毒治疗过程中，首要关注的是安全性，核苷类似物都适用。最好选择上市时间长，被医生公认安全性好的药物。由于干扰素有可能导致肝功能失代偿等并发症，应该慎用。如非用不可，则需密切监测，一旦肝功能出现波动，就要考虑停药。

　　失代偿期肝硬化的患者，会出现腹水、黄疸等情况，通过抗病毒治疗，可以保护好残余的肝细胞，为患者下一步的治疗做好准备。由于这部分患者存在着肝功能衰竭的风险，所以禁止使用干扰素，只能选用核苷类似物。有鉴于这部分患者可能需要终身治疗，选药时还需考虑安全性、疗效和费用等情况。

　　特殊人群四

　　肝移植患者：移植前要预防性用药

　　肝移植手术的日益成熟为很多肝病患者带来希望，但是在我国约有80%以上的需要肝移植的患者都是乙肝患者。这类患者如果不能有效控制乙肝病情，即使移植了新的肝脏，到头来也只是“竹篮子打水一场空”。因为如果乙肝病毒从“旧肝脏”搬迁到“新肝脏”迅速适应环境后进行高速复制，那移植后的新肝脏很快就会受到侵害。

　　因此，对于中末期的患者，临床医生推荐肝移植前用核苷类药物进行预防性的治疗，使患者的HBV DNA水平下降甚至转阴。《中国乙型肝炎防治指南》指出，预防性用药在移植手术前1～3个月就要开始用。而移植后，要使用乙肝免疫球蛋白联合抗病毒药物进行治疗。

　　此外，手术后需要长期进行肝炎抗病毒治疗，但理想疗程还待进一步确定。从多年的乙肝患者肝移植的临床经验来看，有效的抗病毒治疗可以明确的提高移植者的生存率。

　　特殊人群五

　　肿瘤患者：要定期监测病毒DNA

　　这两年，随着肿瘤的发病率上升，临床医生发现很多肿瘤病人同时也是乙肝患者。在这些肿瘤病人进行治疗的过程中，一旦乙肝爆发，无疑是雪上加霜，病情有可能急转直下。在这种情况下，许洁认为，如果对乙肝病毒听之任之、放手不管，只能面对两种无情的结局：一种是乙肝病毒复制活跃，肝功受损，造成乙肝更加严重;另一种是乙肝复发导致整个化疗或者其他相关治疗无法进行，造成肿瘤危及生命。

　　因此，“乙肝”和“肿瘤”一肩挑的患者，不能顾了“肿瘤治疗”失了“乙肝防治”。目前，国内外多个肿瘤方面的指南都指出，对于要进行化疗、放疗或其他相关治疗的患者，都应该进行乙肝五项和HBV DNA监测。根据检测结果，可进行预防性用药或合并用药，确保能进行正常的肿瘤治疗。同时，这样也可以避免在这个治疗过程当中乙肝复燃。尤其是血液系统中有淋巴瘤的患者更要注意，这是药物使用后乙肝患者高危人群。由于肿瘤患者自身的特殊性，选用乙肝药物时，安全性需要特别关注。

（实习编辑：吴春丽）