心肌梗塞后药物治疗的“ABC”

　　近20年来，大型临床试验，解决了心肌梗塞药物治疗中原来有争议的难题，取得了举世公认的结果，提高了临床研究和医疗水平。根据这些成果，将心肌梗塞后药物治疗归纳为ABC。

　　A是指阿司匹林(Aspirin)

　　阿司匹林是非甾体类抗炎药物，原用于退热止痛。近几十年来，发现该药可抑制血小板的环氧化酶，使其活性部位发生己酰化，阻止花生四烯酸转变为血栓素，从而抑制血小板聚积和血栓形成。阿司匹林对血小板的抑制作用是不可逆的，持续整个血小板生存期。血小板受抑后不能合成新的环氧化酶，只有新生的血小板才能合成环氧化化酶而恢复血小板功能。阿司匹林对血管内皮细胞内的环氧化酶抑制作用较弱且维持时间短，故对前列环素的生成影响较小。

　　在八十年代初期，阿司匹林对心肌梗死的疗效尚有较大争议。据此英国、美国、法国、德国、等17个国家的417个医疗中心的临床医生进行了ISIS-2试验，观察了16000例心肌梗死每天口服阿司匹林160mg治疗，结果证实阿司匹林可显著降低第一个月病死率23%，并减少非致命性再梗塞44%。国际抗血小板试验协作组报告，阿司匹林可在每1000例心肌梗塞患者中挽救20——30个生命。近几年来，心肌梗塞的病死率大幅度下降，这与阿司匹林的广泛应用是分不开的。PARIS、AMIS等大型随机临床试验也证实阿司匹林用于心肌梗塞后病人的二级预防是有益的。

　　阿司匹林抑制血小板集的有效剂量范围是每日100—1500毫克。每日口服小剂量与大剂量阿司匹林对心肌梗塞的作用是相似的。然而，阿司匹林的副作用却与剂量相关，剂量越大，副作用越多。所以提倡小剂量阿司匹林治疗心肌梗塞。

　　B是指b受体阻滞剂

　　在过去的30年中，为了评估b受体阻滞剂治疗心肌梗塞的效益，进行了大量的研究，大致可分为3个阶段。

　　1965年Snow 完成一项小型研究证实心肌梗塞后应用b受体阻滞剂可取得令人鼓舞的结果。应用心得安使心肌梗塞1个月的死亡率降低50% 以上。这一研究具有里程碑意义，也是第一阶段的代表作。

　　第二阶段为70年代至80年代初。证实b受体阻滞剂具有限制和缩小心肌梗塞范围的作用。

　　80年代后世界各国开展了许多设计严谨、病人例数很大的临床试验，这是第三阶段的主要标志。这些大型的临床试验得出了令人信服的结论，肯定了心肌梗塞应用b受体阻滞剂的价值，探讨了产生有益作用的机制。

　　最令人信服的长期资料来自挪威的噻吗心安试验(NMS)和美国心肺血液研究所主持的b受体阻滞剂心脏发作试验(BHAT)。前者有1884名患者口服噻吗心安100毫克，每天2次，最长达33个月，平均17个月。结果总死亡率降低35。5% ，非致死性复发性心梗降低34% 。BHAT试验证实，口服心得安60或80毫克每天三次，平均25个月，最长39个月，可降低心血管死亡率26%，心脏猝死率28%，以及非致死性复发心梗降低16% 。

　　GMT研究和MIAMI研究都证实b受体阻滞剂对预防室颤有益，而室颤是心脏猝死的主要原因。斯德哥尔摩试验(SMT)观察3年，用b受体阻滞剂者发生脑血管事件较少，且正常工作天数多于对照组。

　　b受体阻滞剂的种类很多，试验提示此类药物都具有降低死亡率作用。但将各项试验作一综合分析，可看出，具有显著降低死亡率和再梗塞的b受体阻滞剂主要为3种，即美托洛尔、普萘洛尔和噻吗洛尔。这3种药物均无内源性拟交感活性。

　　b受体阻滞剂的剂量在临床上具有意义，但要评估和确定剂量则很困难。患者之间以及同一患者在不同状态下存在较大变异。据研究，不同患者应用同样剂量的同一种b受体阻滞剂，其血浓度差异可达4—20倍。这主要由于药物的组织分布和肝脏首过效应的个体差异。

　　因此，具体剂量应个体化。

　　C是指血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

　　血管紧张素转换酶抑制剂已广泛用于高血压和心力衰竭的治疗，并取得满意效果。近年来，许多学者研究了ACEI对心脏的作用，尤其对心肌梗塞的影响做了大量研究工作。许多实验已经证实ACEI可预防或逆转左室外肥厚，可预防 或治疗梗死后左室重构，可预防心律失常的发生，可改善左心功能或治疗心力衰竭。

　　ACEI具有抗动脉粥样硬化的作用：首先，ACEI可减少钙离子内流。细胞内钙超负荷是促进动脉硬化的一个因素。其次，对遗传性高脂血症的粥样斑块生成有抑制作用。第三，ACEI有轻度降低血胆固醇作用。

　　ACEI有抗血管紧张素II及肾上腺素作用：ACEI能抑制血管紧张素II的生成，间接抑制肾上腺素的生成。许多实验提示血管紧张素II肾上腺素可引起血管收缩、心室扩大、冠状动脉痉挛、心肌缺血所致的心律失常。Sharpe 等医生报道ACEI可改善心肌梗塞病人左室功能，预防左室扩张。Ertl等医生报道ACEI可缩小梗死范围。

　　ACEI有抗心律失常作用：Muller 等医生发现ACEI可维持心梗后室颤阈值，减少室颤发生。

　　ACEI有改善胰岛素抵抗作用：胰岛素抵抗与高血压及动脉硬化有关。ACEI有改善胰岛素抵抗作用，有助于高血压的治疗及保护靶器官，也有益于动脉硬化的减轻。

　　另外ACEI有抑制缓激肽及前列环素的降解作用，使缓激肽及前列环素的水平提高，可引起血管扩张。并有剌激迷走神经张力的作用，有轻微减慢心率作用。

　　近几年来，进行的大型随机临床试验，如ISIS-4、GISSI-3、SAVE、AIRE、及我国的著名“中国心脏研究-1”(CCS-1)，治疗组病死率明显低于对照组;心衰的发生率亦明显低于对照组。

　　目前评估一种治疗方案好坏标准是：1对病人生存率的影响，能延长病人寿命，减少病死率。2对病人的症状或体征有真实效果。3能提高病人生活质量，提高活动能力、改善精神状态等。4副作用小，病人易于耐受。5使用方便，且顺从性高。6价格便宜，易为大多数病人所接受。

　　心梗后药物治疗的A B C基本符合上述6条标准，对指导临床治疗，提高医疗水平有着实际意义和价值。

（实习编辑：邝丽琼）