唯一能用抗生素治疗的肿瘤

　　一、诊断

　　1. 胃镜检查：胃MALT淋巴瘤的内镜下形态没有特异性，单纯通过胃镜下病变的形态诊断胃淋巴瘤的准确率只有20%左右。因低分化胃癌也常出现粘膜下浸润，导致病变广泛、粘膜肿胀、凹凸不平等，从大体形态上与胃淋巴瘤无法区别。但因为胃MALT淋巴瘤在内镜下的表现具有多型性、多样性，同一处病变，可同时出现多发的大小不等的溃疡，周围伴有结节形成。活检的质地也软硬不等。病变累及的范围较胃癌和胃溃疡广泛，多见于从胃体到胃窦，部分累及食管下段及十二指肠降段，呈连续性的表现。通过以上表现，内镜医生对其为恶性疾病的判断准确率达到60%以上。结合多取深取活检，术前诊断的阳性率可达到90%。

　　2. 超声内镜：超声内镜可准确地判定肿瘤浸润胃壁的深度，这对于治疗的选择及预后的判断至关重要。图4：超声扫查见肿胀粘膜为粘膜及粘膜下层增厚，层次不清，厚度约1.3厘米固有肌层完整。图5：超声所见：胃体胃角病灶处胃壁五层结构清晰，黏膜层稍增厚。图6：超声扫查见病变处黏膜明显增厚达8-9毫米，部分胃壁层次尚可辨认，部分层次不清。

　　3. 幽门螺旋杆菌的检测：幽门螺旋杆菌的检测结果对于选择治疗方案至关重要。多采取快速尿素酶试验、病理活检(银染)、碳-14呼气试验联合检测。由于胃MALT淋巴瘤患者在确诊前多有长期上腹部不适的症状，要注意患者所用药物对幽门螺旋杆菌的检测结果的影响。常因患者近期内服用了质子泵抑酸剂和抗生素而导致假阴性。

　　4. CT: 腹部增强CT可判断胃外肿瘤侵犯的范围及腹腔淋巴结受累的情况。结合超声内镜有利于胃MALT淋巴瘤的准确分期。

　　5. 骨髓活检：了解有无骨髓受累，远处转移的范围，决定分期。

　　6. 病理学检查：至少需要对一个肿瘤组织的石蜡块的所有切片进行病理学检查，胃MALT淋巴瘤确诊的免疫表型指标：CD20+, CD5-, CD10-, 细胞周期蛋白D1-,分子遗传学分析检测抗原受体基因重排有助于鉴别淋巴细胞的多克隆与单克隆性。bcl-10和细胞遗传学或FISH检测t(11;18)有助于判断抗HP的效果。若bcl-10阳性或t(11;18)阳性，提示抗HP治疗大多无效。

　　二、分期

　　胃MALT淋巴瘤多局限于胃内及胃周淋巴结，少有远处或广泛转移。常用的三种胃肠道淋巴瘤分期系统中的Lugano分期和Ann Arbor分期，因其对胃壁受侵润程度没有做更进一步的划分，而不利于对胃MALT淋巴瘤治疗的选择和对预后的提示。因此胃MALT淋巴瘤可在超声内镜的提示下，采用肿瘤的TNM分期详细区分肿瘤在胃壁浸润的深度，为恰当选择治疗方法提供依据。

　　【治疗】

　　胃MALT淋巴瘤的治疗方法包括抗HP感染、手术、放疗和化疗。既往的主要治疗手段为手术治疗，最近几年，保留胃功能的抗HP治疗、放疗和化疗已成为主要治疗手段。2007年美国NCCN淋巴瘤临床实践指南提出：胃MALT淋巴瘤作为一种低度恶性的肿瘤，I期以抗生素治疗为首选，II-IV期可加用放化疗，仅在有严重并发症(出血、穿孔)的情况下才需采用手术治疗。但在我国仍有较多外科医生认为，胃MALT淋巴瘤行外科手术切除不仅可去除病变，减少肿瘤负荷，术后5年生存率也可达到90%以上，明显优于胃癌。因此在我国，关于胃MALT淋巴瘤的治疗尚未达成共识。

　　1.抗生素治疗

　　2007年美国NCCN淋巴瘤临床实践指南提出，HP阳性的IE期胃MALT淋巴瘤首选抗幽门螺旋杆菌治疗;IE期或IIE期，幽门螺旋杆菌阴性的患者，可试用抗幽门螺旋杆菌治疗。治疗前超声内镜判断病变浸润范围局限于粘膜或粘膜下的胃MALT淋巴瘤患者完全缓解率明显高于侵犯到固有肌层和浆膜层的患者。由于目前幽门螺旋杆菌对抗生素的耐药性高，在选择抗生素时强调敏感、足量、足疗程。推荐4联14天疗程：质子泵抑制剂+铋剂+两种敏感的抗生素，抗生素可选择甲硝唑(替硝唑)、羟氨苄青霉素、克拉霉素、左氧氟沙星、莫西沙星等。2周疗程结束后停用抗HP药物，仅选用粘膜保护药物对症治疗4周。6周总疗程结束后复查碳14-呼气试验，了解HP的根除情况。如HP仍为阳性，选择二线抗生素再次抗HP治疗一个疗程，结束后再次复查HP。如下图所示。国外文献报道Hp根除后胃MALT 淋巴瘤的完全消退率达60-80%，抗HP治疗无效的患者多与bcl-10阳性或t(11;18)阳性有关。我国尚无大样本量的统计资料。但由于我国幽门螺旋杆菌的耐药性突出，部分患者HP根除率低，会影响抗生素治疗胃MALT淋巴瘤的效果。

　　2.放疗

　　胃MALT淋巴瘤对放疗敏感。由于放疗为非创伤性治疗手段，能保留胃功能，提高生存质量，放疗成为胃MALT淋巴瘤治疗的主要手段之一。胃MALT淋巴瘤放疗适应证主要包括以下几方面：抗感染治疗无效或HP阴性的IE期、IIE期、有t (11;18)(q21;q21)易位或转化的胃MALT淋巴瘤、已向高度恶性转化的胃MALT淋巴瘤(弥漫性大B细胞淋巴瘤)。IE/IIE期胃MALT淋巴瘤放疗的5年生存率和无病生存率分别超过90%和80%。I-IIE 期胃 MALT 淋巴瘤的照射靶区包括胃及胃周围淋巴结。胃钡餐造影下，胃周围外放 2 cm，射野上界位于 T8 上缘，下界至 L2-3 或 L4-5 水平。亚临床病灶照射剂量 DT 30 Gy，可局部肿瘤补量至 36-40Gy/20-22 次/4 周半，1.5 Gy/次。胃MALT淋巴瘤放疗极少引起胃穿孔或出血、肾毒性或第二原发肿瘤。在已有的文献报道中，应用低剂量照射胃 MALT 淋巴瘤，均未发现严重毒副作用。放疗直接引起的胃出血、严重肾功能衰竭和肾性高血压的危险性极低。

　　3.化疗

　　胃MALT淋巴瘤临床进程相对较慢,属于惰性淋巴瘤，对化疗敏感性较差,不能获得生存的平台期。既往的临床试验证实,化疗不能改善这类患者的无病生存和总生存。因此仅少数进展期胃MALT淋巴瘤患者可采用诱导化疗(联合方案COP/CHOP或单药治疗)。IE期或IIE期，幽门螺旋杆菌阴性的患者，如有放疗禁忌，可选用利妥昔单抗(抗CD20单抗，商品名：美罗华)。美罗华1 个疗程(375mg/m2)共使用4次，每周一次。文献报道治疗客观反应率可达70%以上。

　　4.手术治疗

　　手术治疗的优点是治愈率高 , 治疗周期短，术后可以得到正确病理和病期诊断 , 有助于指导术后治疗。由于胃MALT淋巴瘤多为粘膜下广泛浸润，常需做全胃切除以去除全部肿瘤病灶，胃全切后会影响病人的生存质量;部分胃切除的病人可出现残胃复发。因此目前手术治疗已不再是胃MALT淋巴瘤的主要治疗手段。但患者在“保胃”治疗过程中出现胃穿孔或急性出血等急症情况，则需要积极外科手术治疗。手术治疗胃MALT淋巴瘤的5 年生存率 80% 高,即使术后残端有病变残留的患者，其5年生存率也无明显降低。

　　【预后】

　　胃MALT淋巴瘤的预后比其他类型的胃淋巴瘤和胃癌好，无论采用何种治疗方法，5 年生存率均可达 80% 以上。但在治疗过程中，应积极选择合适的方法，争取患者早期获得完全缓解，降低并发症的发生率，提高生存质量。

（实习编辑：邝丽琼）