唯一能用抗生素治疗的肿瘤

　　胃恶性淋巴瘤系指原发于胃而起源于粘膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，也可为全身恶性淋巴瘤的一部分。

　　胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(gastric Mucosa-Associated Lymphoid Tissue lymphoma，MALToma)是原发性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma)中比较常见的一种类型。其特点是恶性程度低、进展缓慢、和幽门螺旋杆菌(Helicobacter Pylori,HP)感染密切相关，而且是目前唯一可通过单纯抗生素治疗获得完全缓解的恶性肿瘤。男女均可发病，以男性稍多，常见于青壮年，近年来发病率有逐渐增高的趋势。

　　【病因和发病机制】

　　淋巴瘤的病因和发病机制不完全清楚，但细菌和病毒学说颇受重视。其中HP与胃MALT淋巴瘤以及EB病毒与肠道NK T细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、AIDS相关淋巴瘤等的关系已引起人们高度关注。

　　按照Isaacson 1996提出的关于胃MALT淋巴瘤的发病假说：在正常情况下，胃粘膜层内没有淋巴细胞浸润。HP的感染特异性地激活Th淋巴细胞并使之释放细胞因子，而后者促使B淋巴细胞进一步活化或增生，多克隆的淋巴细胞出现单克隆的增殖，最终演变成为MALT淋巴瘤。此时的MALT淋巴瘤尚属于HP依赖型，抗HP治疗可能逆转疾病的进程。随着t(11;18)API2-MLT融合基因的出现以及BCL-10的核表达，肿瘤细胞转变成非HP依赖型，更进一步在P53,DCC,APC基因的作用下，出现高恶性转化，转变成弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)。目前已摒弃高恶性MALT淋巴瘤的概念。一旦淋巴瘤细胞出现向大B细胞转化，即称为DLBCL，即使该肿瘤发生在粘膜相关的部位。

　　但是在普通人群中，HP的感染率可高达60-90%，绝大多数HP感染相关的胃炎患者并未发生胃MALT淋巴瘤。因此其他的如环境因素、微生物和宿主的遗传学因素等可能共同参与了疾病的发生。目前认为患者的免疫功能与胃淋巴瘤的发生发展密切相关。淋巴瘤的发生与免疫应答反应中淋巴组织增殖分化产生的各种免疫细胞有关。免疫缺陷患者、移植后患者、干燥综合征患者以及炎症性肠病的患者发生淋巴瘤的几率较一般人高。

　　【病理和分型】

　　组织病理学上淋巴瘤分成霍奇金病(Hodgkin disease,HD)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)两大类。胃MALT淋巴瘤大多都是非霍奇金型淋巴瘤，而且胃是非霍奇金淋巴瘤最常见的结外部位。1983年英国病理学家Isaacson和Wright首先提出MALT淋巴瘤的概念，意指与外界抗原直接接触的粘膜组织，在长期抗原刺激引发的局部炎症及免疫反应作用下产生的一种保护性免疫反应。在此基础上淋巴组织呈单克隆性异常增殖所导致的粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤。2001年WHO淋巴瘤分类标准中，MALT淋巴瘤的定义为：一种结外淋巴瘤，由形态多样的小B细胞组成，其中包括边缘带细胞(中心细胞样细胞)、单核样细胞、小淋巴细胞，也可见到散在的免疫母细胞和中心母细胞样细胞。部分细胞有浆细胞样分化，肿瘤细胞可向反应性滤泡中心浸润，也可向滤泡间区浸润,当肿瘤细胞浸润上皮时，可形成典型的淋巴上皮病损。并特别指出：MALT 淋巴瘤特指主要由小细胞组成的淋巴瘤，MALT 淋巴瘤中可见少量的转化的中心母细胞或免疫母细胞样的大细胞，但是当这些转化的大细胞形成实性或片状的区域时(通常指大于20%)应该诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤伴有MALT 淋巴瘤的表现。根据以上定义，既往所谓“高恶性MALT淋巴瘤”的概念被取消，将MALT淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤分为两个独立的疾病类型，更有利于对疾病的治疗和对预后的判断。

　　【流行病学】

　　从1832年托马斯.霍奇金第一次描述淋巴瘤至今已有170年的历史。由于淋巴瘤病理及临床表现的复杂性，其分类一直是临床和病理医生非常关注的问题。在历史上曾有过十几次有一定影响的淋巴瘤分类。

　　由于不同的时期、不同的国家采用不同的标准定义淋巴瘤，因此一直缺乏共同语言对淋巴瘤的流行病学进行统计和比较。近10余年随着免疫组组化学和分子生物学的迅速发展，对于各型淋巴瘤的属性有了更深入的了解，2001年正式出台的WHO淋巴瘤分类基本让大家达成了共识。该分类不仅包括肿瘤的形态学、免疫学和分子遗传学特点，而且与肿瘤的生物学行为相联系，并经大量临床应用验证了临床意义，成为目前国际间交流的共同语言，也是临床医生与病理医生交流的共同语言。

　　据统计，我国淋巴瘤的总体发病率明显低于欧美各国及日本，但其中非霍奇金淋巴瘤的比例较高。我国霍奇金病仅占淋巴瘤的8%-11%，与国外霍奇金病占25%有明显不同，其余则均为非霍奇金淋巴瘤。胃淋巴瘤是最常见的结外非霍奇金淋巴瘤, 占所有非霍奇金淋巴瘤的8%，其中约1/3是胃MALT淋巴瘤。

　　【临床表现】

　　胃 MALT 淋巴瘤通常表现为非特异性的消化道症状 ,如腹痛、出血、恶心、呕吐和体重下降等。这些症状在其它消化道疾病, 如胃癌及胃溃疡中也可出现。由于该病的病理形态与淋巴细胞性胃炎难以鉴别，因此多数病人可能病程迁延长达数年，反复出现上腹部不适，甚至多次出现消化道出血，胃镜检查可发现明显溃疡、结节等粘膜改变，按消化性溃疡治疗效果不佳，最后经有经验的病理学专家结合免疫组化、PCR-IgH基因重排才得以确诊。

　　查体可发现贫血、腹部包块、上腹压痛、浅表淋巴结肿大等。

　　【并发症】

　　1. 出血：是胃MALT淋巴瘤最常见的并发症。甚至有病人因消化道大出血导致失血性休克而不得不采取急诊外科手术。在根除HP并随访观察的过程中，患者也会因治疗效果不佳，反复出现黑便。

　　2. 梗阻: 胃MALT淋巴瘤的病变范围常较广泛，可从胃体、胃窦延续至十二指肠降段，导致幽门及十二指肠狭窄，出现消化道梗阻症状。此时口服抗HP药物治疗效果差，可选用静脉抑酸及抗生素。

　　3. 穿孔：由于该病恶性程度低，进展缓慢，穿孔并发症极其罕见。

　　4. 高恶性转变：胃MALT淋巴瘤向弥漫性大B细胞淋巴瘤转化是胃淋巴瘤恶变最常见的形式，有15%的胃弥漫性大B细胞淋巴瘤可看到残留的MALT淋巴瘤的形态。在抗HP治疗过程中也可观察到部分对抗生素耐药的患者从最初的低度恶性胃MALT淋巴瘤逐渐进展为高度恶性的胃弥漫性大B细胞淋巴瘤。

　　【诊断与分期】

　　胃MALT淋巴瘤的诊断主要依靠病理活检。其分期需结合影像学检查及血液和骨髓检查，必要时甚至需剖腹探查才能明确诊断及分期。