膀胱肿瘤的诊断与鉴别诊断

　　膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2位;在国内则占首位。男性发病率约为女性的 3-4倍,年龄以50-70岁为多。本病组织类型上皮性肿瘤占95%,其中超过 90% 系移行上皮细胞癌。

　　一、诊断

　　(一)临床诊断

　　1.典型的临床表现 任何成年人，特别是40岁以上，出现无痛性、间歇性、全程血尿血时，应该想到泌尿系肿瘤的可能，而以膀胱肿瘤最为多见。部分病人可伴有尿路刺激症状、排尿困难、尿潴留、贫血、下肢水肿等。

　　2.尿液脱落细胞检查 找到癌细胞或BTA检测呈阳性结果，应高度怀疑患有膀胱癌。

　　3.影像学检查 经B超、CT、MRI检查发现膀胱肿瘤或膀胱镜下肉眼所见或检病理证实为膀胱肿瘤即可明确诊断。

　　(二)临床分期

　　1.TNN分期

　　原发肿瘤(T)分期：

　　Tx：无法对原发肿瘤作出估计。

　　T0：无原发性肿瘤的证据。

　　Tis：原位癌。

　　Ta：非浸润性乳头状癌。

　　T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织。

　　T2：肿瘤侵犯浅表肌肉(内半)。

　　T3a：肿瘤侵犯深部肌肉(外半)。

　　T3b：肿瘤侵犯膀胱脂肪。

　　T4：肿瘤已侵犯下列之一：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁。

　　区域淋巴结(N)分期：

　　Nx：淋巴结有无转移不肯定。

　　N0：淋巴结无转移。

　　N1：单个淋巴结转移，最大直径≤2cm。

　　N2：单个淋巴结转移，最大直径>2cm、≤5cm。或多个淋巴结转移，最大直径均≤5cm。

　　N3：淋巴结转移，最大直径>5cm。

　　远处转移(M)分期：

　　Mx：转移范围不肯定。

　　M0：无远处转移。

　　M1：有远处转移。

　　2.临床分期

　　O期：TisN0M0;TaN0M0。

　　Ⅰ期：T1N0M0。

　　Ⅱ期：T2N0M0。

　　Ⅲ期：T3aN0M0;T3bN0M0。

　　Ⅳ期：T4N0M0;任何T，N1~3，M0;任何T，任何N，M1。

　　(三)病理诊断

　　在膀胱肿瘤中，以恶性肿瘤占极大多数，其中90%以上来源于移行上皮细胞，而鳞状细胞癌、腺癌及非上皮性膀胱肿瘤则少见。

　　膀胱肿瘤的恶性程度以"级"(grade)表示，即肿瘤分化程度。最早使用的是Broder4级法。其中Ⅲ及 Ⅳ级很难区别，近年来多采用3级法：

　　Ⅰ级：肿瘤的细胞分化良好，其结构用核的异形性稍有差异分，偶见核分裂，通常不累及固有层。

　　Ⅱ级：显示肿瘤细胞分化不良，除上皮增厚外，细胞极性消失，中等度核异形性出现，核分裂常见。

　　Ⅲ级：为肿瘤细胞不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分别多见，此级相当于Broder法的Ⅲ和Ⅳ级。一般说来，级与浸润性成正比，Ⅰ级膀胱肿瘤发生浸润的可能性为10%，Ⅱ级为50%，Ⅲ级为80%。

　　二、鉴别诊断

　　血尿为膀胱肿瘤的重要症状，其鉴别诊断主要是血尿的鉴别。

　　1.肾、输尿管肿瘤 膀胱肿瘤的血尿与肾、输尿管肿瘤相似，均可为间歇性、无痛性血尿，且可同时存在，但膀胱肿瘤90%单独存在，膀胱肿瘤血尿可能伴有尿路刺激症状或影响排尿，血尿开始或终末加重，可能有血块或坏死组织。肾、输尿管肿瘤无膀胱刺激症状，亦不影响排尿，血尿全程均匀，亦可能有条索状或输尿管铸形血块、无坏死组织。一般经过B超、CT扫描、MRI扫描、尿路造影检查不难鉴别。

　　2.肾结核、膀胱结核 血尿在长期尿频以后出现，终末加重，尿量少。可伴午后潮热、盗汗、消瘦等症状。尿常规检查可能查到结核病菌。膀胱内的结核性肉芽肿有时可能误诊为膀胱肿瘤。但经组织活检可以确诊。

　　3.非特异性膀胱炎 已婚女性较为多见，血尿突然发生，但血尿发生在尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状之后。

　　4.腺性膀胱炎 临床表现与膀胱肿瘤相似，需经膀胱镜检查及活组织检查鉴别。

　　5.尿路结石 主要症状为疼痛性血尿，一般血尿较经，多数无膀胱刺激症状。

　　6.放射性膀胱炎 盆腔脏器肿瘤经放射治疗后可能出现放射性膀胱炎。患者均有放疗病史。膀胱炎多在放疗后两年出现，但也有少部分在多年后出现。应用膀胱镜等检查可以鉴别。

　　7.前列腺增生 由于前列腺增生后造成排尿不畅或继发感染，可出现与膀胱癌相似的症状，同时尿潴留可以成为膀胱癌的诱因。 经过细胞学检查或膀胱镜检查可以确诊。

　　8.前列腺癌 前列腺癌侵入膀胱可出现尿血、排尿困难等症状，经B超、CT扫描、MRI扫描以及直肠指诊可以明确诊断。

　　9.子宫颈癌 肿瘤侵入膀胱也可出现血尿，经妇科检查即可鉴别。

　　10.其他 肾炎、药物刺激、出血性疾病等等均可出现血尿，可根据病史进行鉴别。

（实习编辑：林伟容）