弥散性血管内凝血的护理计划

　　弥散性血管内凝血(DIC)，是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血综合征。

　　其特点是在某些致病因素的作用下，首先出现短暂的高凝状态、血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。

　　治疗DIC的根本措施为消除诱因、治疗原发病、肝素疗法、抗血小板药物的应用、补充凝血因子、抗纤溶治疗等。常见护理问题包括：①组织灌注量改变;②焦虑;③有出血的危险;④潜在并发症--皮肤完整性受损。

　　一、组织灌注量改变

　　相关因素：

　　1 出血。

　　2 休克。

　　主要表现：

　　1 神志改变：神志不清或躁动不安。

　　2 血压<8kPa(60mmHg)，脉细弱或测不到。

　　3 面色青灰，明显紫绀，四肢凉。

　　4 呼吸急促或潮式呼吸。

　　5 广泛出血点。

　　6 尿量<20mL/h。

　　护理目标：病人组织灌注或出血倾向改善，表现为：

　　1 神志清楚或神志好转。

　　2 血压、脉搏、呼吸在正常范围内。

　　3 外周灌注良好如四肢暖、红、干燥。

　　4 尿量>30mL/h。

　　5 出血点减少。

　　6 血小板、凝血酶时间在正常范围内。

　　护理措施：

　　1 严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量，每小时1次。

　　2严密观察皮肤色泽、温度，每2小时1次。

　　3 监测血小板、凝血酶原时间，若有异常，及时报告医师。

　　4 置病人于休克卧位，分别抬高头、腿30度，以利回心血量及呼吸的改善。

　　5 吸入氧气，6-8L/min，并予以湿化。

　　6 尽快建立静脉通道，并保持输液途径通畅。

　　7 遵医嘱使用止血药物如止血芳酸等。

　　8 随时备好抢救仪器如抢救车、吸痰器、呼吸机、心电监护仪等。

　　9 肝素疗法的护理：肝素能阻止凝血活性和防止微血栓形成，但不能溶解已经形成的血栓，故DIC早期治疗首选肝素。

　　(1)剂量：静注首次剂量为1mg/kg，每6小时给0.5mg/kg;若持续静滴，首次剂量为50mg,以后每24小时100-200mg，加葡萄糖静脉滴注。

　　(2)适应证：①大多数疾病引起的DIC;②严重的出血和血栓形成;③应用纤溶抑制剂和凝血因子等治疗时。

　　(3)治疗有效的指标：①临床表现：出血、休克、肾功能均有明显好转;②实验室检查：凝血酶原时间比治疗前缩短5秒以上，纤维蛋白原及血小板不下降或回升，其凝血迹象改善。

　　(4)副作用：①过敏反应：可发生支气管痉挛、荨麻疹、鼻炎和流泪，严重时，可引起过敏性休克;②出血：肝素使用过量可引起胃肠道、泌尿系、胸腔或颅内出血，部分病人可发生严重出血。如大出血不止时，须用鱼精蛋白对抗，剂量与肝素相等。注射鱼精蛋白的速度不可过快，否则可因抑制心肌而引起血压下降、心动过缓、呼吸困难。