阴道恶性肿瘤——治疗

　　一、基本治疗方案

　　西医学治疗阴道恶性肿瘤应根据肿瘤的性质、临床分期、病灶大小和位置来考虑。目前治疗阴道鳞状上皮癌，主要依靠放射治疗和手术治疗，抗癌化疗仅作为综合治疗中的一种辅助手段。由于阴道鳞状上皮浸润癌与周围器官的同隙小，如需保留其周围的器官（膀胱、尿道、直肠），切除肿瘤周围组织的安全带很窄，要达到根治的目的，是有困难。因此，阴道浸润癌和手术治疗是有选择的。手术对象应是：如年龄较大，无生育要求者，有盆腔放疗史和晚期累及膀胱者；阴道腺癌应采用手术、放射、抗癌药物等综合治疗；阴道平滑肌肉瘤，手术治疗是主要治疗手段，辅助以化疗和放疗；阴道内胚窦瘤一般采用手术与化疗或放疗相结合的治疗方案。近年来，以化疗为主的治疗模式取得了很好疗效，不但可以治疗肿瘤，改善预后，而且还有并发症少等优点，更重要的是可以保留病人的生育功能。

　　阴道恶性肿瘤各期，手术、放射、抗癌药物治疗时，均可采用中医药治疗。中医从辨证论治出发，审症求因，治病求本，扶正祛邪，调整机体功能，改善症状，减轻放疗、化疗毒副反应，并对其放、化疗有增敏作用，可大大提高临床治疗效果，延长生存期，提高生存质量。

　　二、中医治疗

　　本病的中医药治疗，应参考《医宗金鉴.妇科心法要决》："凡治诸证积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之。如人虚则气血衰弱，不经攻伐，病势虽盛当先扶正而后治其病；若形证俱实，宜先攻其病也。"于是，在初期正时正盛邪实，治疗以攻毒驱邪为主，兼以扶正；中期正虚邪实，治疗应攻补兼施；晚期属正不胜邪，当扶正调理，减轻症状为主，进而增强体质，控制病情发展，寓攻于补。但要结合症状、舌苔、脉象进行辨证施治，治病求本。

　　（一）辨证分型治疗

　　1.肝经湿热型

　　证候：带下赤白，黄浊有臭味，阴道流血淋漓，心烦口苦，胸闷胁胀，口干纳少，舌红苔腻，脉数或弦细。多见于初、中期病人。

　　治法：清热利湿，疏肝和脾。

　　方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草30g，柴胡10g，栀子15g，黄芩15g，生地15g，泽泻15g，车前子10g，当归15g，甘草10g，半枝莲15g，败酱草15g，薏苡仁30g，茯苓15g，白术15g。舌质黯加三棱10g；口苦心烦加赤芍10g，茵陈15g；热毒炽盛者加白花蛇舌草15g，鱼腥草30g。水煎服，日1剂。

　　2.气滞血瘀型

　　证候：神疲乏力，面色晦黯，形体消瘦，肌肤甲错，包块坚硬，推之不移，疼痛拒按，阴道流血，五色带下，味秽臭，二便不畅，尿少色黄，舌质紫黯有瘀斑，脉细涩或弦细。多见于阴道肉瘤。

　　治法：理气活血，化瘀散结。

　　方药：桂枝茯苓丸加味。桂枝30g，茯苓10g，赤芍15g，桃仁15g，丹皮15g，当归20g，川芎15g，三棱10g，莪术10g，川楝子15g，龙葵15g，没药10g。水煎服，日1剂。

　　3.肝肾阴虚型

　　证候：阴道流血色红量少，便干尿赤，带下赤白，头晕目眩，口苦咽干，手足心热，腰腿酸痛，舌质红，苔少或光剥，脉弦细，多见于中、晚期病人。

　　治法：滋补肝肾，兼清热解毒。

　　方药：知柏地黄丸加味。知母20g ，黄柏15g ，熟地20g ，山药30g ，山萸肉25g，茯苓15g，泽泻15g ，丹皮20g ，半枝莲20g ，龙葵10g ，杜仲10g，巴戟肉10g 。大便干者加火麻仁20g ，瓜蒌仁15g ；阴道流血者加炒阿胶10g，大、小蓟10g .水煎服，日1剂。

　　(二)专方验方

　　1．肉桂3g ，三棱、莪术、青皮、乌药、甘草各6g ，当归、赤芍、白芍各9g ，小金丸1粒。每天1剂。水煎服。

　　2．山慈菇、秋水仙、莪术、山豆根、龙葵、黄药子、夏枯草、蒲公英、鱼腥草、丹参、赤芍、肿节风各适量，水煎服，每日1剂。

　　3．忍冬藤15g，紫花地丁15g，蒲公英15g，金樱子12g，牡蛎15g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，台乌药12g，水煎服，每日1剂。

　　(三)中成药

　　1．抑癌片

　　生马钱子、天花粉、重楼各2500g，甘草500g。马钱子去皮，香油炒至酥脆，与其它3味药共为细末，加淀粉打成片剂，每片0.3g,内服，每日3次，初起每次3片，无不良反应增加至每次5片，不分疗程，持续服药。多数患药后体力增强，食欲增加；服药过量或过久，有手脚发紧的症状，停药后消失。本方有解毒化瘀之功效。

　　2.掌叶半夏片

　　掌叶、半夏适量，制成内服片剂，口服，每天3次，总量约含生药60g，具有明显的清热解毒抗癌作用。

　　3．子宫丸

　　本品具有活血化瘀、化腐生肌、消肿止痛、燥湿收敛、解毒杀虫功效。外用，每周1-2次，每次1丸，4次为一疗程。上药期间禁性生活，忌食鱼、蟹、鸡及辛辣之品。

　　（四）外治方

　　1．三品方

　　白砒45g，明矾60g，雄黄7.2g，没药3.6g。研细末，混合制成5分硬币大小（厚2mm重0.2g）的三品饼,紫外线消毒备用。消毒阴道，先用凡士林油纱条保护好阴道及穹窿部未破损处，在肿物上贴敷换三品饼，5-7天后有坏死组织脱落，待三品饼吸收后，组织脱落前敷换中药"双紫粉"（紫草、紫花地丁、草河车、黄柏、旱莲草各30g，冰片少许，共为细末，高压消毒）；应在月经后5-7天至月经前5天用药。本法消毒、抗癌消肿、祛瘀。有严重肝肾功能损害者禁用。

　　2．黄蜈散1号

　　黄柏64%，轻粉13%，蜈蚣7%，冰片3%，麝香0.7%，雄黄12.3%，分别研末过100目筛，混匀备用，用无菌尾线棉球，蘸药粉1g左右用长柄镊子送入阴道病损处；轻症1周1次，重症，1周上药2～3次。治疗期间避免性生活。

　　3.雄黄3g，梅片0.3g，麝香少许，蜈蚣2条，黄柏15g，共研细末，将药物放大棉球中间送入病灶处，每天上药1次，上药前用水冲洗阴道。

　　4.独角莲捣烂，适量，直接用于癌灶处。

　　（五）防治放疗、化疗毒副反应方

　　1.参芪防毒汤

　　黄芪、党参各30g，五味子、补骨脂、炒白术各15g，麦冬、天冬各20g，当归、茯苓、陈皮、清半夏各12g，水煎，每日1剂，分2～3次口服，于化疗前3日开始服用。具有扶正抗癌、补阴养血、行气燥湿、健脾和胃止呕、化瘀散结之功能，能够防止或减轻化疗、放疗带来的毒副反应。使化疗、放疗顺利完成。

　　2.养血升白饮

　　党参、黄芪、当归、熟地、女贞子、鸡血藤、土茯苓各15g，焦白术、补骨脂各10g，炙山甲、生甘草各6g，焦山楂、焦神曲各9g。阴虚加生地、龟甲各15g；阳虚者加巴戟、仙茅各12g；心血不足、失眠者加酸枣仁、夜交藤各12g；湿热者加黄柏、泽泻各10g。本方具有补气健脾、平衡阴阳、活血解毒之功效。用于因化疗所致的白细胞减少症。

　　三、手术治疗

　　（一）手术适应证

　　手术治疗为阴道恶性肿瘤Ⅰ、Ⅱ期病变的首选治疗。若晚期病例，手术对象应是：年龄较大，无生育要求者，以前有盆腔放射治疗史者和晚期累及膀胱和直肠者。

　　（二）手术禁忌证

　　晚期病例，全身情况较差，心、肺、肝、肾功能严重障碍者，或严重恶病质者。

　　（三）手术选择

　　1.凡癌灶位于阴道上段1/3，可行全子宫、大部分阴道切除术及盆腔淋巴结清扫术。

　　2.凡癌灶位于阴道下1/3，行外阴、阴道下段（必要时部分尿道）切除术及双侧腹股沟淋巴结（必要时加盆腔淋巴结）清扫术。

　　3.凡癌灶位于阴道中段或多中心者，行全子宫、全阴道切除及腹股沟、髂盆腔淋巴结清扫术。

　　4.凡癌灶犯及尿道、膀胱或直肠，可行前盆或后盆器官切除术和盆腔或加腹股沟淋巴结清扫术。并行人工尿道、人工膀胱或人工肛门重建术。

　　5.若为阴道透明细胞腺癌细幼女、少女患者，要考虑适当保留卵巢内分泌功能和一定长度的阴道，以利以后身体副性征的发育和提高生活质量。如作全阴道切除，应考虑进行皮瓣移植重建阴道。如需作全子宫切除，应考虑保留卵巢。

　　中山医科大学肿瘤医院对阴道癌Ⅰ～Ⅲ期病例行广泛性手术治疗，5年生存率达60%。

　　（四）手术与中医药配合

　　参考本章"外阴恶性肿瘤"手术与中医药配合内容。

　　四、放射治疗

　　（一）单纯放射治疗

　　放射治疗是阴道鳞状上皮癌的最常用的治疗手段。对浸润性阴道癌，除早期微小浸润癌可考虑仅行原发性肿瘤灶的治疗外，均需对可能转移的途径区域进行治疗。放射治疗包括阴道腔内放射治疗，阴道病灶及其周围组织内插植放射治疗和体外放射治疗。腔内和组织内插植放射治疗是对原发灶的治疗，放射治疗剂量应达70～80Gy左右。体外放射治疗是对可能转移和继发灶的治疗。凡阴道癌灶位于中上段者，应作髂、盆腔区淋巴的体外放疗；凡癌灶位于阴道下段者，除髂、盆区的体外放疗外，还应该包括腹股沟区淋巴淋巴结的体外放疗。盆腔和腹股沟区淋巴结放疗的总剂量应达50～60Gy左右，阴道鳞状上皮癌放射治疗总的5年生存率为69%，其中0～Ⅰ期为90%，Ⅱ期为50%，Ⅲ期为40%，Ⅳ期为0（perez,1982）。中山医科大学肿瘤医院采用放射治疗手段治疗阴道癌5年生存率为30%，其中腔内镭疗加体外60C0放疗的5年生存率为42.3%，单纯腔内治疗为33.3%，单纯体外60C0放疗为0。

　　（二）放疗与手术配合

　　阴道恶性肿瘤，手术治疗后配合放射治疗，消除残存病灶，控制病情发展，可望提高临床治疗效果，延长生存期。如早期阴道病灶作局部切除加局部放疗、组织内插植或腔内照射（50～60Gy），可取得治愈及保留阴道功能的效果。现已有治疗后健在8年以上并已生育小孩的报道。

　　（三）放疗与化疗配合

　　阴道恶性肿瘤的治疗主要为手术切除病灶。为了提高手术切除率，延长病人的带癌生存期，或对于无法手术的晚期病人，采用放疗与化疗配合治疗，可有效控制原发灶及转移灶，并且化疗药物对放疗有增敏作用，可产生协同杀伤癌细胞的作用，可有效提高临床疗效。

　　（四）放疗毒副反应的中医药治疗

　　阴道癌放射治疗易发生的合并症有阴道狭窄（25%～32%）、阴道粘膜溃疡、膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘和小肠粘连或瘘管等。在放疗期间配合中医药以扶正抗癌、补阴养血、行气燥湿、健脾和胃、化瘀散结以减少并发症的发生，益于放疗的顺利进行。

　　六味地黄汤加减：熟地15g，山药15g，山茱萸10g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮15g，党参15g，黄芪30g，当归10g，补骨脂10g，陈皮10g，半夏10g，红藤30g，丹参30g，半枝莲30g。随症加减，日1剂，水煎服。

　　五、化疗治疗

　　（一）化疗适应证

　　1.阴道恶性肿瘤各期病人；

　　2.手术前化疗；

　　3.手术或放疗后化疗巩固疗效，治疗手术或放疗后的得发病灶。

　　（二）化疗禁忌证

　　1.老年体衰,或严重恶病质病人；

　　2.心肝肾功能严重障碍，有感染发热者；

　　3.骨髓功能低下，白细胞低于3.0×109/L，血小板低于50×109/L，严重贫血或有出血倾向者。

　　（三）化疗方案

　　1.阴道鳞状上皮癌抗癌化疗

　　抗癌药物对治疗阴道上皮癌还处于辅助地位，目前认为有效的药物：顺铂、碳铂、博莱霉素，长春碱和丝裂霉素等。由于临床病例较少，经验不多，具体有效方案有待进一步探索。

　　以往常用方案：

　　（1）争光霉素15～30mg，静注，每日或隔日一次，每疗程总量300～450mg，3～4周后重复。

　　（2）腹壁下动脉插管区域性化疗：争光霉素15mg，动脉注射，每日1次，10次为一周期，或联合用药：环磷酰胺200mg、氟尿嘧啶500mg，每日1次，7～10次为一周期。

　　（3）局部用药：①采用氟尿嘧啶软膏局部涂擦，每日1次，持续6～8周。亦可用20%氟尿嘧啶霜制成的阴道塞，置入阴道深部，保留2周。然后取出，每日坐浴。尤其适用于宫颈癌放疗后发生的阴道鳞状上皮原位癌。②争光霉素15mg，生理盐水10ml及2%普鲁卡因4ml或氟尿嘧啶250mg、2%普鲁卡因4ml，作肿瘤内及周围多点注射，隔日一次，7～10次为一周期。

　　2.阴道腺癌抗癌化疗

　　抗癌药物对阴道透明细胞腺癌有一定疗效。常用阿霉素、放线菌素D和环磷酰胺。有报道（米尔法兰）对肺部转移而无盆腔复发者有效，但在2年后出现脑转移。氟尿嘧啶和长春新碱对复发病例有一定疗效。单用顺铂（DDP）及单用黄体硐无效。

　　3.阴道平滑肌肉瘤抗癌化疗效果较好的方案

　　（1）AD方案：
            阿霉素 60mg/m2,静注，第1天；
            达卡巴嗪 250 mg/m2,静注，第1～5天。
            每周期相隔3周。

　　（2）CVAD方案：
            环磷酰胺 500mg/m2,静注，第2天；
            长春新碱 1.5mg/m2,静注，第1、8天；
            阿霉素 50mg/m2,静注，第2天；
            达卡巴嗪 250mg/m2,静注，第1～5天。
            每周期间隔3周。

　　（3）MeCA方案：
            司莫司汀 150mg/m2,口服，第1天；
            阿霉素 60mg/m2,静注，第1天。
            每6周重复一疗程。

　　（4）CAD方案：
            环磷酰胺 50mg/m2,静注，第2天；
            阿霉素 45mg/m2,静注，第1天；
            达卡巴嗪 400mg/m2,静滴，第1、2天。
            第3周重复。

　　区域动脉灌注化疗，对阴道平滑肌肉瘤局部控制率可达80%，用阿霉素动脉灌注化疗，全身毒性小，50%肿瘤出现坏死，化疗后加用X线放射35Gy，肿瘤坏死增加到85%。

　　4.阴道内胚窦瘤化疗方案 采用VAC方案、VBP方案或EBP方案，详见本章卵巢恶性肿瘤（卵巢内胚窦瘤）的化疗。

　　5.阴道淋巴瘤常用的化疗方案

　　（1）CVP方案：
            环磷酰胺 800mg/m2,静注，第1、15天；
            长春新碱 1.4mg/m2,静注，第1天；
            泼尼松 100mg口服，第1～5天。

　　（2）CAOP方案：
            环磷酰胺 750mg/m2,静注，第1天；
            阿霉素 50mg/m2，第1天；
            长春新碱 1.4mg/m2,静注，第1天；
            泼尼松 100mg口服；第1～5天。

　　6.阴道恶性黑色素瘤化疗方案
            塞替派+罗氮芥；
            长春新碱+达卡巴嗪+铂类药物，达卡巴嗪+罗氮芥+铂类药物。

　　7.股动脉、腹壁下动脉插管化疗

　　苏琦枫（1990）用氛芥5mg/d，连用3天，放线菌素D400mg/d，连用3天，顺铂20mg/d，连用6天，动脉插管给药，治疗一组中、晚期阴道癌有效率100%。

　　六、中西医综合治疗

　　中山医科大学谭道彩对阴道部恶性肿瘤手术治疗估计不甚满意者常加用以下下辅助疗法：

　　1.盆腔淋巴结有转移,病灶贴近大血管者,手术切除不可能十分彻底,因此术中即行闭孔动脉插至髂内动脉起点下1cm处,或作经子宫动脉插入导管也可。药物选用顺铂20mg加注射用水或生理盐水50～80ml，经动脉慢慢注入，连用5日，或氟尿嘧啶500mg加注射用水50～60ml，连注7天，亦可二药交替使用。需连用3周期，亦可加全身化疗。

　　2.术后腔内放疗有重要意义。

　　3.中药疗法

　　术后用苍术16，丹参20，生地12，山药15，升麻18，黄芪12，龙骨16，佛手12，每日1剂水煎服，以增强免疫力，促进伤口愈合，提高生存质量。伤口愈合后可用：半枝莲50，石上柏60，云茯16，法半夏15，竹茹12，女贞子15，熟地12，红花6，甘草8，每日1剂，水煎服，连服5日，然后再服上方4日，有助于提高疗效。

　　七、其他治疗

　　激光治疗：对早期阴道癌、外生型、向内侵犯不深者，可用YAG激光切除外生肿瘤，然后对其底部进行气化治疗，达到一定深度，并定期进行细胞学检查，以防复发。