1．AVNRT发作频繁，症状明显者（Ⅰ类）。
    2．合并器质性心脏病或心动过速伴有血流动力学障碍者（Ⅰ类）。
    3．AVNRT发作次数少，症状轻者（Ⅱa类）。
    4．虽有AVNRT的临床症状和心电图表现，但电生理检查无房室结双径传导，且不能诱发（包括药物试验）AVNRT者（Ⅲ类）。
    

    【术前准备】
    1．停用药物包括各种抗心律失常药物至少5个半衰期。
    2．药品除1％利多卡因及各种抢救药品外，尚需要备用阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等静脉注射剂。
    3．器械
    （1）血管穿刺针及动脉鞘管（6F或7F）。
    （2）电极导管：10极冠状静脉窦（CS）电极导管（6F），4极心房、希氏束（His束）和心室导管，4极温控消融导管（8F），各相应电极尾线。
    （3）心包穿刺包及气管插管等器械。
    4．仪器
    （1）C形臂数字影像X线造影机。
    （2）多导生理记录仪，可供同步记录多部位心腔内电图和体表心电图。
    （3）多功能程序刺激仪，可供不同频率或周期的程序刺激。
    （4）直流电复律器。
    

    【手术方法】
    1．静脉穿刺和心腔内置管常规消融铺巾后经皮穿刺右侧或左侧颈内或锁骨下静脉，并插入6F或7F动脉鞘管，经鞘插入6F10极冠状窦（CS）电极至CS。经皮穿刺右侧和左侧股静脉并插入2根6F和1根8F动脉鞘管（右侧），分别将2根6F4极导管经鞘插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，将1根4极His束导管经右侧8F鞘插入并放置于His束区。不同电极导管经尾线连接至多导生理记录仪，同步记录I、Ⅱ、aVF、V1、V6导联心电图和高位右房（HRA）、希氏束（HBE）、冠状窦（CS）、右心室（RVA）局部心腔内电图。
    

    2．电生理检查方法
    （1）窦性心律（SR）时心房和心室刺激：选择HRA或CS近端作心房刺激部位，RVA作为心室刺激部位。分级增加频率（缩短周期）刺激心房和心室，直至诱发AVNRT或非1：1心室夺获（心房刺激）或非l：1心房（心室刺激）夺获。程序期前刺激心房和心室，直至诱发AVNRT，或达到房室结前向或逆向传导有效不应期。
    （2）心动过速时心房和心室刺激：诱发AVNRT后测定心动过速周期和室波（V波）至His束波（V-H）间期，以V-H间期设置R-S2间期刺激心室，以后R-S2间期以10ms递减，直至心动过速终止或不能夺获心室。观察与H波同步刺激能否预激心房和改变心房激动顺序。如果R-S2刺激心室未能终止AVNRT，则以心房或心室超速刺激终止心动过速。
    （3）异丙肾上腺素激发试验：主要用于AVNRT不易诱发者。静脉滴注异丙肾上腺素使窦性心律的频率增加20％~40％后能行心房和心室刺激，刺激部位和方法同上述。
    

    3．AVNRT分型和诊断AVNRT分为典型和不典型两种。典型的AVN-RT，又称为慢快型（S-F型），占AVNRT的95％以上；不典型的AVNRT包括快慢型（F-S型）和慢慢型（S-S型），应注意其与房性心动过速和顺向型房室折返性心动过速（AVRT）进行鉴别。AVNRT的诊断须符合如下电生理表现：
    （1）窦性心律时心房和心室刺激，其A-V和V-A传导均有频率和周期依赖性递减传导特点，且心室和心房激动顺序正常。
    （2）心房程序期前刺激可显示房室结跃增性传导，即房室结双径传导（DAVNP）。不典型AVNRT者，心室程序期前刺激可显示房室结逆向双径传导。
    （3）心房和心室刺激可重复诱发和终止心动过速，且有临界性刺激频率或周期。
    （4）AVNRT的A-V传导比例多为l：1关系，也可表现为2：1，多发生在心动过速的起始时。典型的AVNRT的A波和V波融合；不典型AVNRT的A波紧随V波（RP/RR<1）而类同于AVRT，或A波远离V波（RP/RR>1）而类同于慢旁道参与的AVRT，但心动过速时与H波同步刺激不改变心房激动周期和激动顺序。
    

    4．慢径消融
    （1）消融途径和导管操作：退出8F鞘管的His束电极，插入8F加硬消融导管至His束区，在右前斜位（RAO）30°和左前斜位（LAO）45°体位下判断消融电极前（心室侧）、后（心房侧）、上（His束）、下（CS口）位置。
    （2）消融靶点的选择：自His束至CS口依次分为上、中、下3个区。消融导管在中下1/3区标测，以局部双极电图呈碎、尖、小的A波和大的V波，且A-V之间无H波，A波和V波振幅波动较小（电极贴靠好）的部位可作为消融靶点。
    （3）消融和监测：目前多采用温控消融，预设温度为50~60℃。使用非温控消融可选择功率15~30W。放电过程中严密监测阻抗和心律。多采用窦性心律时进行消融，如果放电10~20s无交界心律出现者则应重新标测；出现交界心律可连续放电达60~90s，其间严密监测以下情况。①消融电极位置。当导管位置明显移位时应停止放电并重新标测靶点；②交界心律。间断出现短阵的交界心律常常是有效消融的指标，当出现交界性心动过速时（>120/min）则提示消融部位邻近快径或His束，应立即停止放电并在偏低部位标测新靶点；③V-A和A-V阻滞。放电中交界心律伴V-A间期延长或阻滞，或窦性心律时A-V明显延长或阻滞，说明消融慢径的同时损伤了快径，应立即停止放电。
    （4）消融成功标准和消融终点：有效放电后慢径被阻断（DAVNP消失），或虽残留慢径传导和心房回波，但不再诱发AVNRT（含异丙肾上腺素激发试验），即达到消融成功标准。达到成功标准或手术中出现房室传导损伤（I度或以上的传导阻滞）则为消融终点。
    

    【术后处理】
    结束手术后拔除电极导管和鞘管，局部压迫止血后加压包扎，回重症监护治疗病房（ICU）观察，双下肢制动6~8h，心电监护24h。
    

    【并发症预防及处理】
    1．急性心脏压塞
    （1）原因及预防：CS电极放置时穿破CS是AVNRT消融术中引起急性心脏压塞的主要原因；右心房内导管操作不当，致右心耳或右房壁穿孔是少见原因；慢径消融极少导致心脏破裂。熟悉心脏解剖，导管操作轻柔及正确判断导管走向，是AVNRT消融中预防和避免急性心脏压塞的重要方法。
    （2）根据如下表现可诊断急性心脏压塞：①面色苍白伴出汗，神志淡漠或烦躁；②血压下降且难以用升压药物维持；③透视心影增大（或不增大）且搏动明显减弱或消失，此时如能排除迷走反射即可诊断心脏压塞；④心脏超声可见心包积液征。
    （3）处理：病情稳定者可在超声指导下处理。对于血流动力学不稳定者应该立即行心包穿刺引流术，经穿刺引流后血流动力学稳定，心影搏动恢复，超声检查心包积液明显减少且不再增加，可保留引流管4~6h。否则应在维持引流下立即行开胸手术修补。
    

    2．完全性房室传导阻滞
    （1）原因及预防：AVNRT慢径消融损伤房室传导的主要原因是消融部位偏高而邻近快径或His束，而放电中未能及时发现先兆表现（如出现交界性心动过速、V-A阻滞、A-V延长或阻滞）则是导致完全性房室传导阻滞的重要原因。消融部位宜偏下，放电时严密监测和及时停止放电是重要的预防措施。
    （2）永久性起搏治疗的时机：部分患者完全性房室传导阻滞可以恢复，但恢复的时间均无大样本报道，一般认为术后2周不恢复者应考虑永久性心脏起搏治疗。
    

    3．血胸或气胸锁骨下静脉穿刺损伤动脉、胸膜或肺尖是主要原因。病情严重者及时穿刺引流。