乙肝抗病毒和免疫治疗

　　乙肝的抗病毒治疗

　　乙肝抗病毒治疗是治疗乙肝的最重要环节，目前国内外公认的抗乙肝病毒治疗药物有：干扰素、拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦等四种。这四种药物各有利弊，使用的适应症、剂量、疗程以及不良反应各不相同，所以正确掌握乙肝抗病毒治疗的药物选择、治疗时机以及疗程格外重要。

　　乙肝抗病毒治疗需要知道以下十件事

　　◆1、肝功正常者不进行抗病毒治疗。

　　如果患者肝功检查始终正常，病情处于病毒携带状态，不需要进行抗病毒治疗。

　　◆2、治疗前应做肝穿。

　　患者在进行抗病毒治疗之前最好先做一次肝穿检查，明确肝组织内病毒分布及数量、肝脏组织炎症和纤维化程度，以决定使用哪种抗病毒药物和抗病毒治疗方案。

　　◆3、抗病毒治疗的适用人群

　　如果患者检查乙肝病毒DNA为阳性，肝功能检查提示谷丙转氨酶为正常值两倍以上应进行抗病毒治疗。如果是首次使用抗病毒治疗，需要了解病人的经济、身体、工作、生活、婚姻、生育等情况，选定最为合适的治疗方案和药物。由于抗病毒治疗时间长，投入精力、物力、财力巨大，治疗方案一定要切实可行、实事求是。

　　◆4、具体如何选择?

　　首选药物可选干扰素、拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦，但是具体选用哪个又有讲究。有明确家族乙肝背景(垂直传播)者，干扰素效果不佳;肝功能失代偿阶段(晚期肝硬化)、高度黄疸者不能使用干扰素;拉米夫定最好不要用于儿童;阿德福韦最好用于拉米夫定治疗发生病毒变异者。

　　◆5、抗病毒治疗期间的监测。

　　至少一个月监测一次肝功、肾功和血常规;一般3个月复查一次乙肝病毒指标(HBeAgHBVDNA)(定量法)。

　　◆6、治疗后的监测。

　　整个疗程结束后的最初3个月每月监测一次肝功和乙肝病毒指标(HBeAg、HBVDNA)，此后延长监测时间。对于病情较重的肝硬化患者和疗效不好的患者，监测力度要加强，注意病情恶化;对于疗效较好者可以每半年或一年检查一次。

　　◆7、抗病毒治疗的疗程问题

　　关于疗程目前，干扰素抗病毒治疗建议疗程是4～6个月。拉米夫定和阿德福韦至少要1年以上时间。干扰素治疗HBeAg阴性的乙肝患者(小三阳)应延长到12个月。治疗结束后应继续随访6～12个月。拉米夫定治疗HBeAg阳性患者(大三阳)若间隔6个月的两次检查中均发现HBVDNA消失且伴有HBeAg的阴转则可以停药。

　　◆8、各种抗病毒药物并非特效药物。

　　在正确选择适应症，一切严格按部就班治疗的情况下，只有一半左右的患者可以获得有效应答，另一半患者可能无效。对于乙肝抗病毒治疗的积极作用和局限性，一定要向患者交待清楚，获得患者的理解和认可，以免引起医疗纠纷。

　　◆9、拉米夫定可用于肝功能失代偿的病人。

　　重型肝炎、肝硬化腹水的病人如果乙肝病毒复制指标为阳性，可以选择抗病毒治疗，但是只能选择拉米夫定。

　　◆10、关于乙肝病毒变异。

　　乙肝抗病毒治疗，关于病毒变异许多乙肝病人长期服用拉米夫定，多年后出现了乙肝病毒变异(YMDD、YIDD、YVDD等)，这时乙肝病毒复制指标再次转阳，肝功出现异常，此时不要轻易停用拉米夫定，防止野生毒株的反跳，而可以加用阿德福韦，与拉米夫定并用一个月，之后停用拉米夫定，长期使用阿德福韦抗病毒治疗。

　　乙肝的免疫治疗

　　在治疗慢性乙肝的过程中，采用免疫治疗的方法，加强和调节人体的免疫功能，清除侵入人体的病原体及其毒素，这种治疗方法称为“免疫治疗”。目前常用于治疗慢性乙型肝炎的免疫调节剂和免疫治疗方法，有以下几种：

　　◆1、干扰素(lnterferon)人干扰素有α、β、γ3种

　　常用α干扰素。它有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用。干扰素的免疫调节作用很强，还有增强免疫杀伤细胞如Tc细胞、NK细胞等对病毒感染细胞的免疫杀伤活性。干扰素还能增强巨噬细胞的吞噬功能和细胞毒活性。干扰素治疗剂量为300万～500万单位，每周3次，疗程3～6个月。持久疗效(停药6个月后血清HBeAg及HBVDNA阴转和ALT复常)为25%～40%。常见的不良反应为流感样症状，如：发热、头痛、关节及肌肉酸痛等。目前公认干扰素治疗慢性乙型肝炎是有效的药物，但疗效不够满意。此外，不良反应较多，价格比较昂贵。

　　◆2、胸腺肽(ThymicPep-tide)制剂

　　胸腺肽制剂是胸腺的多肽物质。它具有使T淋巴细胞分化、增殖、提高细胞免疫功能的作用;还可激活NK细胞活性及促进与免疫相关的细胞因子如白细胞介素2、α和γ干扰素等的产生。常用的胸腺肽制剂有胸腺素α1(Tα1)和胸腺肽。胸腺素α1是人工合成的，含有28个氨基酸的多肽，纯度>99.8%。在治疗过程中无不良反应。但该药价格昂贵。胸腺肽是从猪及牛胸腺中提取的多种多肽的混合物。因其价格较低廉，目前临床应用较广泛。对治疗慢性乙型肝炎有一定疗效，但多与抗病毒药联合应用。因胸腺肽的质控标准尚未规范，不同的制剂所含有效成分常不恒定，影响治疗效果。剂量为10～20毫克，肌肉注射，一般无明显不良反应。

　　◆3、猪苓多糖合用乙肝疫苗