烧伤治疗全面看

　　四.全身治疗　

　　中度以上烧伤引起明显的全身反应，早期即可发生休克等。因此必须在伤后重视全身治疗，已有休克等危象者更应在处理创面前先着手治疗。

　　(一)防治低血容量性休克　主要方法是根据Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积，补液以维持有效血循环量。

　　1.早期补液的量和种类　国内、外研究者对烧伤补液疗法设计了各种方案(公式)、。按此方案，一体重60kg烧伤Ⅱ°面积30%的病人，每一24小时内补液量应为[60×30×1.5(额外丢失)]+2000(基础需水量)=4700(ml)，其中晶体液1800ml、胶体液900ml和葡萄糖液2000ml。第二个24小时应补晶体液900ml、胶体液450ml和葡萄糖液2000ml(共3350ml)。晶体液首选平衡盐液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒;其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆，以补充渗出丢失的血浆蛋白;但血浆不易得，可用右旋糖酐、羟乙基淀粉等暂时代替;全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不相宜，但浓度烧伤损害多量红细胞时则适用。

　　2.补液方法　由于烧伤后8小时内渗出迅速使血容量减少，故第一个24小时补液量的1/2应前8小时内补入体内，以后16小时内补入其余1/2量。就扩充血容量而论，静脉补液比较口服补液确实有效。尤其对面积较大或(和)血压降低者，需快速静脉输液。要建议有效的周围或中心静脉通路(穿刺、置管或切开)。对原有心、肺疾病者，又须防避过快输液所引起的心力衰竭、肺水肿等。输液种类开始选晶体液，利于改善微循环;输入一定量(并非全部估计量)晶体液后，继以一定量的胶体液和5%葡萄糖;然后重复这种顺序。5%葡萄糖不应过多或将估计量全部连续输注，否则会明显加重水肿。Ⅲ°烧伤面积超过10%或休克较深者，应加输碳酸氢钠以纠正酸中毒、硷化尿液。口服饮料(每dl含氯化钠0.3g、碳酸氢钠0.15g、或加少量糖、香料等)，可以引起补液作用，但要防避引起急性胃扩张。

　　以上为伤后48小时的补液方法。第3日起静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡。

　　因为烧伤病人的伤情和机体条件有差别，补液的效应也不同，所以必须密切观察具体情况，方能调节好补液方法。反映血容量不足的表现有：①口渴。②每小时尿量不足30ml(成人)，比重高。③脉搏加快和血压偏低(或脉压减少)。④肢体浅静脉和甲下毛细血管不易充盈。⑤烦躁不安。⑥中心静脉压偏低。较重的、尤其是并发休克的烧伤病人，需留置导尿管和中心静脉导管以便监测。此外，还需化验血红蛋白和红细胞比积、血pH和CO2结合力等。存在血容量不足表现时输液应较快，待表现好转时输液应减慢，直至能口服饮料维持。有时快速输液使血容量一时间过大(中心静脉压偏高)，宜用利尿剂以减少心脏负荷。

　　(二)全身性感染的防治　烧伤后的全身性感染，少数在早期可能与休克合并发生(称暴发性脓毒血症)，后果极严重;其余是至组织水肿液回收阶段(多在伤后48～72小时)较易发生;发焦痂分离或广泛切痂时，又容易发生。实际是在创面未愈时细菌均有可能侵入血流。特别在机体抵抗力降低的情况下，如深度烧伤范围大，白细胞和免疫功能降低，脓毒血症容易发生。表现有：①体温超过39℃或低于36.5℃。②创面萎陷，肉芽色暗无光泽，坏死组织增多，创缘炎症反应突然退缩，新上皮自溶等。③创面或健康皮肤处出现知斑点。④白细胞计数过高或过低。⑤烦躁不安、反应淡漠等嗜睡等神志失常。⑥休克征象。⑦呼吸窘迫急促、腹胀等。

　　1.防治感染必须从认真处理创面着手。否则，单纯依赖注射抗生素难以有效。

　　2.选用抗生素　①伤后早期宜用大剂量青霉素G注射，可合用棒酸或青霉烷砜(β内酰酶抑制剂)，对金黄色葡萄球菌和常见的混合感染有效。②创面明显感染时常有为革兰阳性菌和阴性菌的混合感染，可选用氮苄青霉素、甲硝唑、红霉素、林可霉素、头饱噻吩、头孢唑林等。③有绿脓杆菌感染时可选用羟苄青霉素、磺苄青霉素、头孢磺啶、多粘菌素B等。选择抗生素注射注意病人的肝、肾等功能状态，以防大剂量用药产生更多的副作用。

　　清热解毒中药多有抗菌效能，此类注射制剂如四季青、三棵针、“热毒清”等也可选用。

　　3.免疫增强疗法　①伤后及时注射破伤风抗毒血清。②对绿脓杆菌感染可用免疫球蛋白或免疫血浆、联合绿脓相干菌素疫苗或联合疫苗(含金黄色葡萄球菌)。③新鲜血浆可增强一般的免疫功能。其他经生物学工程技术制造的免疫剂正在研究试用。

　　(三)营养治疗　烧伤后机制消耗增加，与受累面积、浓度、感染等的程度相一致。而营养不足可延迟创面愈合、降低免疫力、肌无力等，所以需要补充，已受到普遍重视。支持营养可经胃肠道和静脉，尽可能用胃肠营养法，因为接近生理而并发症较少。

　　因静息能量消耗明显增加，需要补充的总能量可达10500～1680kJ(2500～4000kcal)，应分别以碳水化合物、蛋白质和脂肪提供能量的50%、20%和30%。其中碳水化合物和脂肪应逐渐增量，开始时稍低于需要量，以防形成血糖过高(导致昏迷)和血脂肪酸过多。氨基酸合剂中宜增加精氨酸、谷氨酸胺和支链氨基酸。营养支持应延续到创面愈合以后一段时间。

　　五.护理　

　　是烧伤治疗中不可忽视的组成部分，精心护理能促使烧伤较顺利治愈，减少并发症和后遗症，对中度以下烧伤者尤其重要。接治病人起就应重视心理治疗，消除其疑虑和恐惧，树立信心和配合治疗。要保持病床、用具和病室清洁。严格实施消毒灭菌工作和烧伤病室管理常规。根据具体病情制定护理计划，要有重点。例如：对面部烧伤者，应重视眼的护理、上呼吸道护理、口腔卫生和饮食等;对四肢关节和手的烧伤，应用夹板、绷带保持适当的位置角度，以利后期功能恢复。注意病人体重变化，对体重迅速降低者要实施胃肠要素营养或静脉高(全)营养。密切观察创面和全身变化(如体温、生命体征、液体出量和入量等)，并详细记录作为调整治疗的依据。

　　六.器官并发症的防治　

　　预防烧伤后器官并发症的基本方法，是及时纠正低血容量、迅速逆转休克、以及预防或减轻感染。同时又要根据具体病情，着重维护某些器官的功能。例如：出现尿少、血红蛋白或尿管型等，应考虑血容量不足、溶血或其他肾损害因子等，采取增加灌注、利尿、使尿硷化、停用损害肾的抗生素(如庆大霉素、多粘菌素)等措施。出现肺部感染、肺不张等，应积极吸痰和祛痰、选用抗菌药物、设法改善换气功能和给氧等。

（责任编辑：叶惠玲）