盘点手术治疗“急性肠梗阻”

　　四、腹腔引流管应放置于吻合口附近 ,最好用双腔负压引流 ,放置时间应超过危险期 ,即术后1014天拔除 ;五、术中即放置肛管至吻合口以上 ,固定减压 ,术后扩肛直至自行排气为止 ;

　　六、术后加强外科营养支持 ,同时治疗并存疾病 ,行TPN营养支持 3～5天 ,促进吻合口一期吻合。既往报道显示一期手术切除吻合口瘘发生率为5～22%,且一旦发生 ,病死率达50%。本组吻合口瘘发生率为4. 7%,无一例死亡 ,充分体现了现代外科综合治疗技术进步的优势。

　　正确掌握一期手术切除吻合的适应证。姜洪池教授指出 ,正确掌握手术适应证是一期手术切除吻合术成功的关键因素之一。由于病人全身状况及对手术的耐受性不同 ,因此需综合判断 ,客观选择术式 ,绝不能不加选择地一味追求一期手术切除吻合 ,更不能去迎合病人及其家属因恐惧多次手术的心理 ,否则必将酿成严重后果。他们认为一期手术切除吻合指征为 :一般状况良好 ,无严重伴发疾病 ,各重要器官功能无明显障碍 ;无严重腹腔感染及感染性休克 ;梗阻时间不长 ,梗阻近端肠管扩张及水肿不很严重 ;术中经结肠减压或灌洗后近端结肠内容物已基本排空 ;估计吻合口符合上空、下通、口正的条件。本组 6 4例手术病人均符合这些标准。而对全身状态差、合并重要脏器功能不全、感染中毒严重、肠管条件不好、肠道清洁不满意及对吻合口愈合有疑虑者 ,宜行肿瘤一期切除、Hartmann结肠造瘘 ,Ⅱ期闭瘘术为佳。有效防治吻合口瘘为实施一期切除吻合提供了保障.

　　以往主张分期手术的重要原因是一期切除吻合术易发生吻合口瘘 ,且吻合口瘘发现较晚 ,一旦出现常常束手无策 ,死亡率高。但姜洪池主任医师等近年来的临床实践证实 ,只要正确掌握一期切除吻合的手术指征 ,坚持遵循吻合口处理的基本原则 ,就能最大限度地降低吻合口瘘发生率 ,即便发生吻合口瘘 ,也仅为小的瘘口 ,引流管的放置使污染较为局限而不致弥漫整个腹腔 ;且低位肠瘘对机体全身内环境影响小 ,经及时、恰当的处理 ,瘘口多半可自行愈合。腹腔引流管应选择双腔负压硅胶管 ,置于吻合口附近 ,术后 3天旋转引流管以保证引流通畅 ,注意观察引流液的量和性质 ,及早发现吻合口瘘尤为重要。

　　基于对吻合口瘘客观的重新认识 ,目前姜洪池教授和他的课题组已不再担心一期切除吻合术后“严重性”并发症―――吻合口瘘的发生 ,本组实施一期切除吻合术治疗左半结肠癌占72. 7%。其中仅有 3例出现吻合口瘘 ,经双腔负压冲洗引流 ,于术后 24天、38天、42天自行闭合。可见 ,与分期手术人为地行近端结肠造瘘、再行结肠闭瘘术相比 ,一期切除吻合口瘘在治疗上并不复杂、费时 ,更何况吻合口瘘发生率亦较低。

　　姜洪池等人的体会是 :左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合 ,虽可能出现一些并发症 ,但只要认真对待 ,正确掌握手术指征 ,有效地防治吻合口瘘等并发症 ,此术式仍是安全、可行的 ,是治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻的理想术式 ;本术式的意义在于可明显提高肿瘤切除率 ,提高远期生存率 ,减少结肠瘘带来的痛苦 ,显著改善病人的生活质量。

（实习编辑：陆云云）