芦喜梅专科主任;2020年痛风诊疗规范全解析

选择医院是看病的第一步及关键一步，对诊断和治疗效果影响较大的。对患者来说，并不是医院越有名、规模越大、病人越多就越好。因为每家医院各科室的水平并不尽相同，再大的医院也有相对薄弱的科室，有些小医院也有很强的优势科室和特色诊疗项目，不能一概而论。可以从以下几个方面综合考虑：

看医院性质，一般来说，医学院校的附属医院实力雄厚一些。因为医院依托的是医学院或者医科大学的师资教学力量，对于许多常见病、多发病、疑难病症，都会有丰富的治疗经验。看医院名气，一家好的医院，总会在当地患者中留下好的印象。去就诊之前，不妨在各平台看看看评价，初步了解一下这家医院的综合评价。综合医院和专科医院相对于综合医院来说，专科医院的科室设置较单纯，对某一方面疾病的研究也较透彻，比如肿瘤医院和妇产医院。选完医院后，下一步就是选择一位认真负责任的好医生。尽管实力较强医院的医生都有丰富的经验，但对于疑难杂病来说，选位好医生就至关重要了。因为不同的医生其擅长治疗的疾病也不同。

　　看来，要选择一家适合自己的医院，还需要患者自己及其家属多考察多费心才行。只要做好了这些了解，才能选择到一家合适的医院。希望以下信息对你有所帮助：

　　痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病的范畴。

　　根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风的患病率为1%，3%，并呈逐年上升趋势，男性多见，女性大多出现在绝经期后。国家风湿病数据中心(CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，男∶女比例为15∶1，平均年龄48.28岁，近年来逐步趋于年轻化。50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。

　　治疗方案及原则

　　(一)非药物治疗

　　痛风非药物治疗的总体原则是生活方式的管理，首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等;其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。

　　需强调的是，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。

　　(二)药物治疗

　　1.降尿酸治疗的指征：

　　目前国内一般推荐：痛风性关节炎发作≥2次;或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄<40岁、血尿酸&/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害 、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。

　　2019年ACR会议上公布的痛风临床实践指南(草案)中，对药物降尿酸治疗的指征按照不同推荐强度给出了建议：

　　2.降尿酸治疗的时机：

　　因血尿酸波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。

　　3.降尿酸治疗的目标和疗程：

　　痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸&/L，并长期维持;

　　若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸&/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸&/L，并长期维持。

　　但血尿酸不低于180μmol/L。

　　4.降尿酸治疗：

　　降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成(别嘌醇和非布司他)和促进尿酸排泄(苯溴马隆)两类。

　　(1)别嘌醇：作为一线治疗选择。成人初始剂量50，100mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~100mg，较大剂量600mg/d，分3次服用。

　　肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5，缓慢增加剂量。eGFR 15，45ml/min者推荐剂量为50，100&者禁用。此外建议治疗前进行HLA，B*5801基因检测。

　　(2)非布司他：初始剂量20，40mg/d，每4周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增加量，较大剂量80mg/d。轻中度肾功能不全()者无须调整剂量，重度肾功能不全(;30ml/min)者慎用。

　　(3)苯溴马隆：成人起始剂量25，50mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75mg//d。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20，60ml/min者推荐剂量不超过50&或尿酸性肾石症患者禁用。使用促尿酸排泄药物期间，应多饮水以增加尿量。

　　(4)其他降尿酸药物目前国内均未上市，不建议将其作为一线用药。

　　5.急性期治疗：

　　急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药。国外也有应用白细胞介素，1(IL，1)受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。

　　(1)秋水仙碱

　　建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，此后为0.5mg、2次/d。宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h疗效明显下降。eGFR 30，60ml/min时，秋水仙碱较大剂量0.5 15，30ml/min时，秋水仙碱较大剂量0.5&或透析患者禁用。

　　使用强效P，糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂(如环孢素或克拉霉素)的患者禁用秋水仙碱。

　　(2)非甾体抗炎药

　　痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶(COX)抑制剂和特异性COX，2抑制剂。非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险;特异性COX，2抑制剂的胃肠道风险降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。

　　(3)糖皮质激素

　　主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌，或肾功能不全的患者。

　　一般推荐泼尼松0.5mg·kg，1·d，1连续用药5，10d停药，或用药2，5d后逐渐减量，总疗程7，10d，不宜长期使用。

　　6.药物降尿酸治疗期间预防痛风急性发作：

　　降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状，可给予预防治疗。在初始降尿酸治疗的3，6个月，口服小剂量秋水仙碱0.5mg，1，2次/d。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松(5~10mg/d)预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。

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