互联网医疗的“葫芦”里，不能只“卖药”

　　什么是互联网医疗？互联网医疗的运营主体都是谁？互联网医疗的主营模式有哪些？互联网医疗将去向何方？

　　首先应该肯定互联网作为万物互联基本信息通路的作用，通过医疗、医药、医保等卫生资源互联，可以有效的提升医疗卫生服务的效率，借助互联网作为医疗卫生服务的延伸可以让医疗卫生服务长“腿”、伸“胳膊”、亮“眼睛”，让医疗卫生服务的可及化达到最佳。

　　按照互联网医疗发展的脉络看主要包括：远程（互联网、卫星）会诊；互联网就医咨询、挂号；互联网取检查结果；互联网（AI）诊断；互联网药事服务；互联网居家（康养）健康管理等业务。

　　互联网所链接的对象为：各级医疗机构、医保、医生、患者、护士、药师、营养师、患者家属、医疗保险、互联网医疗服务企业等。从大卫生的角度上看互联网医疗还需要链接医疗、医保、医药的政府主管部门，以及急救中心、疾控中心、传染病医院、精神卫生院等公共卫生机构和卫生应急管理部门，最终纳入智慧城市的信息网络基础建设之中。

　　从互联网医疗的应用场景中又可以看到具体到学科分科诊疗技术的搭载，细化到可穿戴监测设备、临床检查设备数据接入以及病前健康管理+院中治疗优化+院外康复的流程化设计，基层卫生服务系统与二三级医疗机构信息交互与融合（分级诊疗系统为特征的医联体医共体的搭建），还可以容纳商业医保、药品耗材集采、仓储、物流配送等内容，基于以上学科平台和区域医疗的平台整合沉积大数据，利用云计算以及AI应用等，打通医疗、医药、医保以及未来可以承接健康促进的教育、文化、体育、养老等服务，可以看出现在以及未来的互联网医疗的概念已经十分丰富。

　　谁是互联网医疗的经营主体？

　　如果我们细数互联网医疗的历史，会有许多加互联网医疗企业的名字浮出水面，甚至时至今日依然有许多互联网企业直接或者间接涉足互联网医疗领域，不论是全流程还是单项信息技术的应用，不论是以服务于医生还是服务于医疗机构，不论是沉浸在医疗还是专注于医药流通与医保都有许多的实践案例。

　　但是从运行互联网医疗的主体来看，原先以互联网公司为主的模式逐渐转向为以医疗机构为主导，互联网机构作为承建商的模式，这其中不乏有腾讯、阿里、华为等龙头企业，也有卫宁、东软、恩创医汇、麦迪科技、易联众等传统以HIS为主导业务的公司在做卫生医疗信息化服务的互联网转变。

　　从支付方来看，主要由政府买单。互联网公司作为第三方为单家医疗机构或者地区多家医疗机构进行云互联网医疗平台设计，甚至还有以单体医院案例为依托成立互联网科技公司，按照知识产权和研发投入进行事前约定，针对单体医疗机构的需求做定制化设计，在实现单体医疗机构的样板性功能呈现后，力图在其它医疗机构形成复制。

　　也有一部分试图以ppp形式与公立医疗机构合营形成营利性医疗格局，目前因新出台的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》明确规定不允许公立医疗机构举办营利性医疗而受到禁止。

　　诚然还有许多互联网医疗公司在收购实体医疗机构后注册成立互联网医院，完成互联网医疗服务的整体搭建。最新一轮互联网医疗更多侧重于打通医疗、医保、医药实现三医联动，不论在民营医疗机构还是公立医疗机构，都试图通过医疗机构的处方权力，实现医保支付与医药在平台采购与配送等环节上的“高效率”，此高效率是为了解决“看病难”、“等候长”等问题。

　　互联网医疗赚什么钱？怎么赚钱？

　　从2014年第一波互联网医疗热潮兴起的时候，一个难以逃避的话题就是互联网医疗赚谁的钱，怎样赚钱。2020年初新冠肺炎疫情开始后新一轮互联网医疗热潮来临依然需要解答这个问题。要讲清楚这个概念首先要明确服务主体是谁，以及背后的国家医药卫生政策环境。

　　抛开互联网概念，我国现有的医药卫生体制下，国家对医疗机构的投入低于8%，在2003年后以及后续医改中，国家对医疗卫生服务的总投入更多体现在对硬件方面，尤其是在基层卫生服务的硬件投入最大。

　　到目前为止，基层卫生依然是国家医疗卫生服务硬投入的主要领域。围绕国家医改方向所设定的分级诊疗改革目标始终如一，同时以加强全科医学，保基本、强基层的工作重点也依然未变。而做此改革的核心目的是为了提升医疗卫生服务的公平性与可及性，换做一个比较通俗的用词即公益性。能否提高基层卫生服务能力是国家医改成败的关键。

　　不论是公立医疗机构还是民营的互联网医疗机构，都试图突破医保支付的瓶颈，实现药品集采+物流仓储+医疗服务的全流程链。

　　总的来看，现阶段互联网医疗的主流为公立医院，可以说全国各层级的医疗机构都在尝试用互联网的方法去执行医疗卫生服务，好处是可以提高效率，为患者提供更多的便捷，并在疫情期间避免高频的就诊发生感染的风险，为诊断明确、病情稳定的患者提供用处方药的购买医保支付以及药品配送服务。

　　在公立医院营收的主要领域分布着：药品、耗材、器械、检查、医疗服务等多个维度，在没有执行完毕医药分开的省市，各级医院对药品、耗材、检查有较大的依赖，虽然卫生健康监督日趋严格，但是大处方、大检查、多耗材现象仍然无法杜绝。在执行医药分开并顺利实现了医疗卫生服务价格调整改革的省市，医疗机构的收入模型向医疗服务倾斜，但是从整体模式上，无法从实质上改变以疾病发生为媒介，通过药品、耗材等疾病周边产品做利润转移形成医疗机构的主要收入模型。

　　从支付的规模和结构来看，医保占据医疗卫生机构收入近60%，基层医疗卫生机构医保支付占比高达70%以上。在打通医保支付+互联网医疗高效“服务”的过程中，可能触发医保支付压力的提升。

　　如果不是疫情影响，此轮不受设定的互联网医疗“新基建”在各类慢病以及因诱导发生的诊治行为将无疑会使部分地区本已捉襟见肘的医保资金池显得更加窘迫。

　　互联网医疗如何配合以健康为中心建设？

　　从医疗卫生机构的营利结构上做出调整，也就是改变现有的医药卫生体制，以一套新的游戏规则制定医生护士赚疾病治疗的钱还是赚预防的钱？将成为互联网医疗发展与变革的核心。也只有在规则改变下搭建的互联网医疗才可以使以不病、少病、晚病、主动健康成为现实。

　　在县域医共体建设的互联网平台基础上，搭建以生活方式干预为主要内容，院外为主要工作场景，院内+院外连续地进行健康教育与健康管理、以健康正产出为主、以降低门急诊住院总量，降低当地人口的患病人群总数以及患病率等为核心指标。通过对本地医保“结余”和患者“增健”，实现互联网医疗在医保上的“转移支付”，也就是说，改变原先以“计件工资”为特征的互联网医疗服务频次支付，变为以互联网医疗促健康、增绩效，对医保使用更趋合理，最终由医疗机构为落地服务场景，将医保结余控费的部分资金由医疗机构作为主体支付给互联网医疗的各项服务。

　　当然，整个转变的过程中涉及到我国医改的更多领域，包含健康优先发展、将健康融于所有政策等宏观卫生健康发展命题。但是核心其实就是一点，只要互联网医疗能够促进区域人口健康水平的提升，不仅医保可以以结余控费的模式对互联网进行“绩效性”支付，也可以使商业保险看到医疗机构及其附属的互联网工具为结余控费做出实质性工作的可能，从而为健康为中心医疗模式下的互联网医疗的建设赋予更多的发展可能。