戒烟、雾化治疗……14项预防肺部并发症措施，竟没有1项可提供高质量证据!

　　随着快速康复理念在外科各亚专业的普及和发展，围术期管理得到了极大的完善。然而不可否认的是，即使在如此周全的围术期准备情况下，出现术后肺部并发症（PPCs）依然不可避免。

　　PPCs是指术后一系列影响呼吸系统的情况（如：肺不张和呼吸衰竭等）通常发生在术后一周，也是是围术期发病率最高的手术并发症之一。

　　导致PPCs的因素有很多，公认的危险因素包括心肺健康不良、年龄增长以及生活方式。此外，麻醉以及手术本身也会影响患者肺功能：尤其当术后切口引起严重疼痛时，会严重干扰患者术后的正常呼吸。

　　为了降低PPCs的发生率，围手术期团队想出了不少应对PPCs的办法，比如应用化痰药物、雾化治疗以及鼓励患者术后早下床活动或勤翻身拍背等。

　　但这些确实在临床实践中常用的策略是否真的有助于减少PPCs的发病率呢？BMJ近日刊登的系统综述与荟萃研究就对这些预防PPCs的围术期干预措施展开了探究。

　　01 95项随机对照试验，逾18000参与者给了我们什么结论？

　　该系统综述与荟萃分析收集了1990年至2017年的95项随机对照试验，纳入了18062名参与者的数据。患者在手术时均接受全身麻醉，兼以施用神经阻滞或局部麻醉。多数患者都接受的手术均为腹腔镜或开放手术。所有试验均对患者是否出现PPCs做出了记载和评估，并判断了PPCs亚型（包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张以及气胸）。这些临床试验中共有34种意在降低PPCs的干预方案，共被分为11大类。

　　研究者根据 Grades of Recommendation、Assessment、Development、and Evaluation（GRADE） 来判断围术期干预措施的证据质量，并采用试验序贯分析来估计和纠正传统荟萃分析在反复更新中出现的随机误差。

　　最终，研究者发现了7种或可减少PPCs的围术期策略。它们分别是：采取快速康复外科策略、预防性使用祛痰药物、术中肺保护通气、术后持续采用正压无创通气、呼吸物理治疗、硬膜外镇痛和目标导向血流动力学管理。

　　另外，研究者还提出了7种对PPCs发生率降低并无统计学意义的围术期干预方法。分别是：限制以及自由液体疗法、术后bi-level通气模式、术后高流量氧疗、戒烟、吸入β受体激动剂、诱发性肺量测定以及术中吸入不同浓度的氧气策略。

　　02 为何质量存在差异？原来是因为……

　　不同推荐存在质量差异的根本原因在于不同临床研究中命名相同的处理手段在执行过程中多少存在偏差，有些是方案执行标准以及应用药物剂量之间存在出入，有些是患者在依从性方面存在差异。

　　由于术中肺保护通气和目标导向血流动力学管理在执行方面数据具有可比性和相对一致性，因此质量等级为中等。而其余处理由于在执行中混杂因素较多，均为低质量证据。

　　尽管涉及呼吸道感染和肺不张的数据较少，但采用快速康复外科策略、术后持续正压通气、应用化痰药以及雾化治疗均显示可降低上述两种PPCs的发生率。除此之外，快速康复外科在缩短患者住院天数和增加病床周转率方面具有优势。

　　由于快速康复策略在收集的临床试验中依从性以及方案差异较大，这些混杂因素可能导致该手段在降低PPCs发病率的效应被高估或低估，具有较大偏倚，因此证据质量低。但研究称应用了快速康复策略的患者都至少接受了以下几个元素的任意三种组合：早期移动、早期进食、多模式镇痛以及早期移除各种导管。

　　预防性使用祛痰药物的证据等级也较低，荟萃分析认为氨溴索在降低PPCs风险方面具有统计学意义，但由于样本量较小且试验序贯分析中并无确凿证据，无法排除荟萃分析中假阳性的结果。且由于关于氨溴索的不良反应、治疗依从性、药物警戒性和安全性的试验数据非常有限。因此，尚无法推荐氨溴索为常规预防用药。

　　共有包括1609名参与者在内的7个随机对照试验采取了术中肺保护通气策略。为了方便分析，研究者统一将这一策略定义为潮气量降低至8 mL/kg并维持至少5 cmH2O的呼气末正压。经分析与评估，该策略对降低PPCs发生率有显著治疗作用（RR 0.52， 0.30-0.88)，为中等治疗证据。

　　由于从术后拔管到开始无创通气时间、使用设备、通气强度以及持续时间存在明显差异，术后持续采用正压无创通气也是低质量证据。共有6个随机对照试验，437名患者应用了这一策略。

　　呼吸物理治疗主要指通过训练患者运用呼吸肌力量进行排痰和深呼吸运动以减少PPCs风险。尽管12项随机对照研究共1345接受胸外科或腹部外科的患者采用了这一策略，但由于部分研究的失访率较高，具体实施办法具有差异且整体研究质量不高，因此这一策略也是一个低质量证据。

　　有11项研究探讨了硬膜外镇痛与采用吗啡镇痛之间的差异，本次分析认为应用硬膜外镇痛可降低PPCs风险（RR 0.78，0.65-0.93），且样本大小足以支持这一结论。但由于大多数均为腹部手术，且给药方案、配伍以及应用时间点存在差异，尤其在高危患者中这一风险降低并不明显，因此这一证据质量也为低。

　　目标导向血流动力学管理策略共在14项试验中得以运用，具体包括实现个体化围手术期液体管理、合理使用升压药物以及动态评估氧气输送量、肺毛细血管楔压以及心输出量等。这一干预被认为是中等质量证据，在降低PPCs风险上具有一定作用（RR 0.87， 0.77-0.98)。

　　03 如何影响临床决策？也许没有影响

　　目前，外科医生常采用的预防PPCs策略主要包含术前评估肺功能、要求患者术前戒烟、锻炼自主排痰、鼓励早日下床活动以及术后雾化几项。其中，全面评估患者风险、戒烟、早日下床也属于快速康复外科的要求。

　　基于以上分析，在目前的理论依据下，外科手术团队只需要保持既有的策略并监督患者完成，保证患者依从性即可。但在训练方式上，护理以及外科医生团队可以采取新方式增加趣味性和患者依从性。

　　江苏省仪征市人民医院对124例食管癌患者随机分为观察组和对照组，并要求观察组患者在围术期采用吹气球训练法预防PPCs。

　　具体方法为：入院后即嘱患者先深吸气，缓慢匀速将气球吹起，吹的过程中注意不要漏气，将气球吹至直径 5-20 cm，反复进行，6-8 次/min，每次训练 10-15 min，3-4 次/d，每日增加 1-2 次直至手术。术后第 1天增加锻炼频次、术后第1天为30次、第2天为40次、第 3天为70次、第4天及以后为每天100次以上，直至患者出院。而对照组仅要求采用腹式深呼吸训练。呼吸频率为 8-9 次/min，10-15 min/次。两组均进行有效咳嗽训练以及爬楼梯训练。

　　经统计，观察组肺部并发症总发生率、一过性呼吸困难、肺部感染、肺不张和急性呼吸衰竭的发生率均显著低于对照组。研究者认为吹气训练可提高患者手术耐受程度，且这种训练方法简单易学具有趣味性，患者容易掌握，依从性也很强。

　　吹气球确实不失为一个有趣也容易上手的好方法，各位外科医生下次查房的时候也可以准备好一些气球分发给患者，一点小小的改变就会让患者预后更好、康复更快。

　　回顾这一篇荟萃分析与临床研究，我们不难发现一些看似十分有希望成为高质量的证据或因为依从性不佳、失访率高，又或因不同临床研究标准差异而遗憾成为中等或者低质量的证据。

　　因此我们需要正确认识证据质量，中等质量以及低质量的证据并不意味着决策不能使患者获益。未来依然有赖更大规模、标准更加一致的临床研究对这些手段和措施加以探究，以明确其对PPCs发生率的影响。

　　参考文献：

　　[1]Odor Peter M， Bampoe Sohail， Gilhooly David， Creagh-Brown Benedict， Moonesinghe S Ramani. Perioperative interventions for prevention of postoperative pulmonary complications： systematic review and meta-analysis BMJ 2020; 368 ：m540

　　[2]王慧琴， 章西萍. 不同呼吸训练方法在预防食管癌术后肺部并发症的效果[J]. 实用临床医药杂志， 2015， 19(2)：119-120.