《柳叶刀》：中国的1.3亿慢性肾脏病患者，反映了什么问题？

　　日前，著名医学期刊《柳叶刀》在线发表了一篇题为《1990-2017全球不同国家和地域慢性肾脏疾病负担：2017年全球疾病负担系统分析》的研究。

　　研究结果表明，2017年，全球共有6.975亿慢性肾脏病（CKD）患者，其中，近三分之一CKD患者在中国和印度，患病人数分别为1.32亿和1.15亿。

　　患病率、病死率高

　　CKD是一组疾病的临床统称，也称为慢性肾病综合症，是指由各种原因所引起的慢性肾脏结构和功能障碍（损伤病史大于3个月）。主要症状包括浮肿、排尿异常及腰部或背部伴有疼痛感等。

　　2017年，全球CKD平均患病率为9.1%，较1990年增加了29%。

　　中国情况亦不乐观。2012年，一项近5万人的调查数据表明，国人CKD患病率为10.8%，其中，女性患病率为14.41%，男性为10.17%；60岁及以上老年人群的患病率为19.25%，60岁以下人群为8.71%。2015年，在全国1850万住院患者中，CKD患者占4.8%。在合并其他非传染性慢性疾病的患者中，这一比例更高，尤其是糖尿病和高血压患者，分别占13.9%和11.3%。

　　从地区分布看，中国西南地区的CKD患病率最高，为15.08%，华南地区最低，为10.33%。

　　此外，2017年，全球共有123万人死于CKD，较1990年增加了41.5%。研究者预计，到2040年，该数字可能增至220万，最坏情况下可增至400万。

　　与其他死因相比，2017年CKD病死数几乎与交通事故死亡人数等同，且远多于结核病或HIV病死数。在全球133个死因排名中，CKD由1990年的第17位跃升至了2017年的第12位。

　　2013年的“全球疾病负担系统分析”则显示，与1990年相比，2013年中国CKD病死率增加了近150%。2015年，中国CKD患者的住院病死率约为2.6%，高于非CKD住院患者（0.8%）和糖尿病住院患者（1.5%）。

　　DALYs呈现地域、病因多样性

　　研究者还用伤残调整生命年（DALYs）对全球CKD负担进行了评估。

　　DALYs是指从发病到死亡所损失的全部健康生命年，包括伤残所致的健康生命损失年（YLDs）和因早死所致的生命损失年（YLLs），兼顾了患病与死亡两方面健康损失。1个DALY相当于损失1个健康生命年。

　　结果显示，2017年，CKD分别导致730万YLDs和2850万YLLs，共计3580万DALYs。若按年龄标化，2017年的YLDs、YLLS和DALYs分别较1990年下降了9.6%，4.3%和8.6%。

　　从地域分布看，芬兰、冰岛和斯洛文尼亚的疾病负担最轻，年龄标化DALYs不到120／10万人；毛里求斯、萨尔瓦多等地区最重，年龄标化DALYs约为1500 DALYs／10万，中国在200-299 DALYs／10万。

　　从病因看，II型糖尿病是导致CKD患者DALYs的首要因素。2017年，II型糖尿病在全球范围内共导致CKD患者约8100万DALYs，较1990年增加了9.5%。

　　值得注意的是，虽然年龄标化DALYs较1990年有所下降，但CKD患病率和病死率却较1990年大幅增加。这告诉我们，在衡量CKD病死率时，还应考虑由老年CKD患者的逐渐增多而带来的自然死亡；在衡量CKD患病率时，还要考虑非致命性CKD的平均严重程度是否有所下降。

　　对于CKD的地域性差异，研究者认为可能与以下几个因素有关：

　　肾透析、肾移植可及性；

　　肾病专科医护人员及其他相关医务人员配置；

　　CKD知晓率。

　　肾透析、肾移植可及性低

　　按照肾小球滤过率（GFR）的不同，美国肾脏基金会专家组将CKD分为了5个时期：

　　一期肾功能正常，有微量蛋白尿，GFR≥90ml/min；

　　二期肾功能轻度下降，偶尔出现夜尿或血尿、蛋白尿或水肿等轻微症状；

　　三期为中度CKD，GFR介于30-59ml/min；

　　四期肾功能重度下降，GFR介于15-29ml／min；

　　五期即终末期肾病(ESRD)，症状复杂，毒素侵犯至各个脏器，GFR<15ml/min。此时患者已无法自行排除代谢体内废物及水分，出现少尿或无尿、下肢水肿、恶心、呕吐等症状。

　　调查数据显示：1980-2009年，美国ESRD流行率增加了近600%—从290/百万增至1738/百万；发病率自1980年的80/百万逐步增至2001年的350/百万，我国ESRD患病率约为237.3／百万。

　　目前，全世界对于ESRD患者的治疗只有肾透析或肾脏移植两种方式。

　　自1990年以来，全球需要透析和肾脏移植的患者比例分别增加了43.1%和34.4%，全球透析和肾移植的可及性差异高达1000倍，例如，卢旺达的治疗率只有2.8/百万，日本则为2000/百万。

　　肾移植是绝大部分终末期肾病患者的首选理想治疗方法。成功的肾移植可以使患者免除透析的必要，且比腹膜透析或血液透析更能有效治疗肾衰。

　　但肾移植的一大问题在于器官资源紧张。“2015年中国肾脏疾病年度科学报告”的研究数据显示，共有25472名患者等候接受肾脏移植，中位等候时长为17.5个月。2015年间，只有5151名患者从名单中移除，其中88.7%成功接受了肾脏移植手术。

　　因此，大部分患者还是选择了透析治疗。截至2009年底，美国接受治疗的ESRD患者人数超过871，000人，其中，透析治疗者45.8%，肾移植者19.9%。

　　肾透析治疗主要包括两种——血液透析和腹膜透析。

　　血液透析是通过扩散，将流体内各种有害及多余的代谢废物及电解质移出体外，以达到净化血液的目的，是肾脏替代治疗的主要形式，占透析患者总数的91%。腹膜透析的作用与血液透析类似，只是需要在患者腹部植入腹透导管。

　　中国血液净化学会的一项调查显示，2008年，中国大陆维持性血液透析或腹膜透析率约为72/百万，较2007年增长了52.9%。与之相比，香港和美国的透析率分别为1，106/百万和1，870／百万。台湾地区2010年的透析滤则高达2，584／百万。截至2016年，中国每年有超过100万的尿毒症患者需要透析，但真正获得透析的患者仅有50余万人。

　　在2018年由人民网主办的“血液净化专场论坛”上，国家卫计委发展研究中心HTA研究室主任赵琨表示，腹膜透析比血液透析的可及性更高。一方面，这可能与腹膜透析无须到医疗机构里进行有关；另一方面，也可能与二者的医疗费用差别有关，腹膜透析的年医疗费用比血液透析低出近2万元左右。

　　中国医疗保险研究数据显示，虽然血透、腹透患者参保人数分别占总数的0.16%和0.02%，但其整体花费却分别占2.1%和0.3%。血透患者的中位年花费大约为7万元，腹透患者则近9万元。其中，46.5%血透费用与血透过程有关，42.5%与用药有关；42.5%腹透费用与腹透过程有关，31%与用药有关。由此来看，两种透析方式的费用差别主要来源于医药费的差异。

　　北京大学人民医院肾内科主任医师左力建议：“患者可以从可及性上考虑治疗方案，例如经济是否负担得起，就医是否便捷等等。”

　　肾病专科医护人员配置不足

　　2017年的一项全球调查显示，全球肾脏病医生密度为8.83/百万，其中，高收入国家为28.52／百万，低收入国家仅为0.31／百万。各国均报告存在严重的肾脏病护理人员短缺问题。

　　中国的情况同样不容乐观。一项全国性调查显示，2008年，全国仅有8000人注册了肾脏病医生，相当于每15，000名CKD患者需要“共享”一位肾脏病医生。

　　CKD知晓率低

　　研究者提到：“在发展中国家和发达国家，只有不到10％的CKD患者知道自己患病。”

　　2006年，北京大学肾脏病研究所的一项流行病学调查显示，我国CKD知晓率仅为7.3%。到2017年，这一比例提高至12.5%，但仍意味着，每100个慢性肾病的患者中，有近90人不知道自己患有CKD。

　　一方面，这与CKD的疾病特点有关。由于多数CKD患者起病隐匿，早期没有任何症状，导致许多患者发现时已达慢性肾脏病的终末期，很快需要肾脏替代治疗。

　　另一方面，也与患者自身对疾病的认识不足有关。有些患者在健康查体或诊治其他疾病的过程中，已经发现患有CKD，但由于缺乏对该疾病的认识，没有进行有效防治，最终导致肾功能较快下降，迅速进展为ESRD。

　　相关研究结果显示，67%的CKD患者在初诊时，血肌酐水平就已经超过了177 umol/L，肾脏功能轻度损害；65岁以上人群中，III期及以上CKD患病率则高达26.3%。

　　知晓率低不仅对患者而言，对医生亦是如此。“2017年全球肾脏健康地图”显示，近一半国家的主治及副主治医师对CKD准则的认识和采纳在平均水平以下。

　　有学者对北京市282名基层全科医生展开了CKD认知调查。结果显示，全科医生对CKD相关知识的总体知晓率为24.9%。此外，在109名三级医院非肾脏病科临床医生中，仅有39%知晓CKD的概念和分期，25%知晓CKD的诊断和防治；二级医院与之相差不大；但在社区医院全科医生中，两项比例均有所降低，分别为25%和21%。

　　“从目前全球肾病的防治情况看，即便是在CKD数据充足的国家，其公众和相关卫生保健部门仍然将重点放在了救治而非预防上。”该研究作者如是说。

　　眼下，CKD已经成为世界严重的公共卫生问题，是发达国家和发展中国家共同面临的一大挑战。对于中国来说，必须从“以治为主、重治轻防”的防治思路，转为“预防为主、防治结合”的健康战略，减少“因肾病致贫、因肾病返贫”，促进CKD的早发现、早干预和早治疗。

　　我们期待在下一个全球疾病负担报告中看到中国的努力成果。