全球终生卒中风险中国夺冠、偏头痛多达1.3亿......神经疾病全球负担来啦

　　01 神经疾病负担：证据到政策

　　神经系统疾病是全球致残最主要的原因，也是全世界第二大死亡原因。

　　过去三十年中，神经系统疾病造成的死亡和伤残调整生命年（disability-adjusted life-years， DALYs）、死亡损失健康生命年（years of life lost， YLL）和伤残损失健康生命年（years lived with disability， YLD）负担大大增加，在中低收入国家更为显著。

　　由于人口增长和老龄化的趋势，预计在全球范围内这一负担还会继续增长。神经系统疾病的患者仍有增加，表明目前的疾病预防和管理措施难以应对全球人口的迅速变化，亟需采取措施改变这一现状。

　　最近来自奥克兰理工大学（Auckland University of Technology）卒中与应用神经科学研究所Valery L Feigin教授领衔撰写了一篇文章[1]，指出目前用于医疗保健和研究的资源已经超负荷，因此需要确定预防、医疗保健和研究计划的优先级，以指导决策者、政府和资助组织制定和实施这些项目，应对日益严重的神经系统疾病挑战。

　　研究使用了来自2016年全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study 2016， GBD 2016）的数据[2-9]，概述了神经系统疾病的负担与挑战，并以此为依据讨论了这些结果对神经系统疾病预防保健政策制定和资助项目的意义。同时发表的评论文章[10]高度认同文章“从证据、到政策”的观点并提出了具体的实施步骤。

　　02 八大分析回顾：用数据说话

　　在GBD 2016研究中，研究人员依次分析了帕金森症（Parkinson’s disease）、偏头痛（Migraine）和紧张性头痛（Tension-type headache）、脑膜炎（Meningitis）、运动神经元病（Motor neuron diseases）、创伤性脑损伤（Traumatic brain injury， TBI）和脊髓损伤（Spinal cord injury， SCI）、阿尔茨海默症（Alzheimer’s disease）和其他认知障碍（Dementias）以及卒中（Stroke）七类疾病的疾病负担，最后还对其他神经系统疾病进行了全面分析与补遗。

　　01 帕金森症

　　2016年，全球有610万名帕金森症患者，而在1990年这一数量则为250万人。年龄标准化的患病率在此期间增长了 21.7%，表明患病人数的增长不仅与人口老龄化有关。

　　男女的患病比例则没有显著的变化。

　　同时，帕金森症还在2016年造成了320万的DALYs以及超过21万名患者死亡。

　　中国的帕金森症患者人数超过140万人，患病人数在1990-2016年期间翻番，同时2016年还有超过4万患者不幸死亡，造成超过71万DALYs。

　　帕金森症最主要的危险因素是年龄，但也与工业化学品和污染物有关，此外吸烟则与帕金森病的风险降低有关。

　　02 偏头痛及紧张性头痛

　　全世界人都会头痛，但直到2000年人们才逐渐意识到偏头痛和其他头痛虽然不是致命的，但对于公共健康仍然具有重要意义。2016年有近30亿人头痛，其中18.9亿人患有紧张性头痛，10.4亿人患有偏头痛。

　　不过，偏头痛造成的YLDs比紧张性头痛要严重得多，在2016年分别造成了4510万YLDs和720万YLDs，其中15-49岁女性的头痛负担最为严重。

　　据估计，中国的偏头痛患者多达1.3亿，紧张性头痛患者多达2.6亿。

　　虽然不少人都会时不时地头痛，头痛看似不是什么严重的疾病，但实际上以偏头痛为代表的各种头痛是神经系统疾病负担的重要组成部分之一，理应受到人们的重视。

　　03 脑膜炎

　　涉及脑膜和脊髓膜的炎症，可能与细菌、病毒、真菌或寄生虫等病原体相关，也有可能由自身免疫、癌症或药物反应等引起。急性脑膜炎的病死率很高，即使幸存也有可能会留下终身的严重残疾。

　　2016年的研究统计了肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）、脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis）、b型流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae type b）和其他病原体引起的脑膜炎。

　　结果发现，1990-2016年因脑膜炎死亡的患者从40.3万降低了31.8万，降幅为21.0%；全球的发病人数从282万降低到了250万。脑膜炎的死亡率与患者所在国家/地区的社会经济水平密切相关。

　　然而，2016年全球脑膜炎造成的YLDs依然高达148万，DALYs高达218.7万。1990-2016年期间，得益于疫苗的广泛推广，中国的脑膜炎发病人数下降了68.3%，死亡人数下降了75.5%。作为一种疫苗可以预防的疾病，应该将防治重点放在提高疫苗接种率上，以期降低全球的脑膜炎疾病负担。

　　04 运动神经元病

　　与上、下运动神经元变性有关的一组神经退行性疾病，包括肌萎缩性侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis）、脊髓性肌萎缩（spinal muscular atrophy）、遗传性痉挛性截瘫（hereditary spastic paraplegia）、原发性侧索硬化（primary lateral sclerosis）、进行性肌萎缩（progressive muscular atrophy）和假性球麻痹（pseudobulbar palsy）。

　　据估计，2016年全球共有大约33万名运动神经元病患者，造成92万DALYs和3.4万例死亡，患病率大约为4.5例/10万人并呈现上升趋势。

　　目前的发病率约为0.78例/10万人·年，其发病率与地区相关，但仍不清楚相关的危险因素。2016年，中国大约有5.4万名运动神经元病患者，较1990年上升18.6%。

　　虽然运动神经元病的患病率和发病率都很低，但这一疾病会造成严重的残疾和死亡风险，人们必须意识到为此类患者提供相关护理诊治服务的重要性。

　　05 创伤性脑损伤（TBI）和脊髓损伤（SCI）

　　此类损伤将会造成极大的健康和经济负担，但好在其中的绝大多数都可以被预防。2016年，有270.8万例新发的TBI和93万例新发的SCI，年龄标准化的发病率分别为369例/10万人和13例/10万人，患病人数分别为555万和27万，其中TBI的患病率在1990-2016年期间增长了8.4%，SCI的患病率则保持平稳。

　　2016年，TBI造成了810万YLDs，SCI造成了950万YLDs。

　　在大部分地区，跌倒和道路交通事故是这些病例主要的原因。

　　中国2016年的TBI和SCI的发病人数分别为433万和9.8万，患病人数分别为1193万和373万。

　　由于人口老龄化、人口密集和交通工具使用的增加，预计这些疾病的负担还会继续增加。

　　此次分析的数据有限，在未来需要投入更多的资源来提高对这一疾病评估的准确性，对于损伤原因的分析将会为有效预防和降低此类疾病的负担提供有用的信息。

　　06 阿尔茨海默症和其他认知障碍

　　全球认知障碍的患病人数正在不断增长，2016年的全球认知障碍患者人数达到4380万，较1990年增长了117%。

　　这一增长主要与人口老龄化有关，但其他可以避免的危险因素也不容忽视。目前，阿尔茨海默症和其他认知障碍的年龄标准化发病率为712例/10万人，较前微涨1.7%，女性的发病率略高于男性。

　　认知障碍是全球第五大死亡原因，2016年造成了240万人死亡以及2880万DALYs，其中有640万是由于可以避免的危险因素所造成，包括肥胖、高血糖、吸烟、高含糖饮料摄入等。

　　中国2016年的认知障碍患病人数高达1042万，造成大约663万DALYs以及47.6万名患者死亡。

　　认知障碍患者的护理和诊治对于家庭、医疗体系和社会支持都是很大的挑战，预防相关的危险因素减少或延迟认知障碍的发生将会是降低疾病负担的第一步。

　　07 卒中

　　2016年，全球卒中新发病例数达到1370万，卒中造成的死亡人数为550万，造成的DALYs为1.16亿。

　　全球年龄标准化的卒中死亡人数和DALYs在1990-2016年期间分别下降了36.2%和34.2%，但在此期间患者的发病率却增长了8.1%。

　　目前，卒中的患病人数为8010万，其中女性4110万人、男性3900万人。中国2016年的卒中新发病例数超过550万，较前增长5.4%；造成3862万DALYs和179万死亡，均下降超过40%。

　　然而，中国人的终身卒中风险勇夺全球第一[11]，高达39.3%。

　　其中男性为41.1%，女性为36.7%，远高于全球24.9%的平均值。1990-2016年中国人的卒中终生风险上升了9.3%，出血性和缺血性卒中分别增加了1.7%和9.7%， 增幅明显高于全球平均的3.3%。

　　未来的全球以及中国的卒中负担仍然可能很高，如何避免诸多危险因素，降低卒中的发生将会成为降低这样疾病负担最重要的一环。

　　08 神经系统疾病

　　除了前述的疾病之外，还进一步分析了破伤风（tetanus）、脑炎（encephalitis）、脑和其他中枢神经系统癌症（brain and other central neural system cancers）、多发性硬化（multiple sclerosis）、特发性癫痫（idiopathic epilepsy）和其他少见的神经系统疾病的负担。

　　2016年神经系统疾病造成了2.76亿DALYs以及900万人死亡，1990-2016年期间两者的绝对数量分别增长了39%和15%，但年龄标准化死亡率和DALYs分别下降了28%和27%。

　　死亡和DALYs的绝对数量和年龄标准化风险双双下降的疾病仅有破伤风、脑膜炎和脑炎。神经系统疾病所造成的DALYs主要由卒中（42.2%）、偏头痛（16.3%）、阿尔兹海默症和其他认知障碍（10.4%）以及脑膜炎（7.9%）贡献。男性的年龄标准化DALYs更高，但偏头痛、多发性硬化和紧张性头痛在女性中造成的负担更大。

　　神经系统疾病是造成残疾的主要原因以及全球第二大死亡原因[9，12，13]，但并非所有的负担都是不可避免。88.8%的卒中负担可以归因于可以避免的危险因素，也就是有望能够被预防。

　　这一比例在阿尔兹海默症和其他认知障碍为22.3%，在特发性癫痫中为14.1%，但其他神经系统疾病中，可以避免的比例不足10%[14]。

　　中国的神经系统疾病所造成的从1990年的4981万增长到了2016年的5929万，增幅达约为19%；但年龄标准化的DALYs则从6273/10万人降到了4126/10万人，降幅为24%[9]。降低神经系统疾病的负担，需要我们“从证据、到政策”，作出切实的改变。

　　03 明确优先事项：建议与评论

　　为了应对日益严重的神经系统疾病挑战，Valery L Feigin教授领衔的作者团队在文章的最后[1]，总结了11项神经系统疾病护理防治中的优先事项和建议：

　　1/ 提供资金的机构和政策制定者应该利用GBD的数据对神经系统疾病、危险因素及其趋势进行全球、国家和地区水平的评估，以确定医疗保健和研究的重点，促进预防、管理、服务和相关工作人员的发展；

　　2/ 需要在个人、机构、地方和国家政府各级层面进行协调工作，鼓励优先资助和实施减轻神经系统疾病负担的策略；

　　3/ 各国政府应考虑制定和实施应对神经系统疾病已知危险因素的策略，比如实施对不健康的行为（吸烟、对食盐、糖和酒精的滥用等）的税收，这些税收收入可用于资助神经系统疾病的护理、发展、疾病干预措施的开发、实施以及提供适合当地且针对特定人群的预防策略；

　　4/ 为了获得最高的成本效益，必须将神经系统疾病的预防策略与其他非传染性疾病和健康问题，比如缺血性心脏病、慢性肾脏病、癌症和糖尿病等疾病的预防策略相结合；

　　5/ 由于部分神经系统疾病的风险无法被降低，因此政府和政策制定者也需要采取措施改善早期诊断、治疗和康复，以减轻神经系统疾病的负担；

　　6/ 在最低、基本和高级服务的框架的基础上，为提供充分的神经病学服务而努力，目标是在本地资源有限和符合当前实际的情况下，尽可能提供最高水平的服务；

　　7/ 为了减轻神经疾病的全球负担，负担最大的中低收入国家需要采取有针对性的干预措施，以期迅速改善神经系统疾病的急救和康复服务的水平和可及性以及一级预防、人群水平和个人水平预防服务的质量；

　　8/ 中低收入国家需要增加卫生保健人员的规模和质量，以增加患者获得神经系统疾病医疗保健服务的机会；

　　9/ 地方、国家、地区和国际各级的卫生、社会、政治和经济部门之间的合作对于实现全球人群的良好神经系统健康至关重要；

　　10/ 需要在国际和国家层面进行有针对性的投入，研究和监测神经系统疾病及其预防干预措施，改变神经系统疾病的发病率、预后和预测指标，为中低收入国家提供适合当地情况的流行病学监测、预防、治疗和护理研究资金；

　　11/ 世界卫生组织和国家层级的其他主要神经系统疾病应该制定协调、协作、全面的全球倡议，与卒中倡议（Initiatives for Stroke）和全球痴呆症行动（Global Action Against Dementia）相似，为了使这些行动切实有效可持续，需要为此提供足够的资金支持，明确其目标和结果。

　　在这一文章发表的同时，来自德国慕尼黑工业大学（Technische Universität München）神经病学系、挪威奥斯陆大学（Universitetet i Oslo）全球健康中心的Andrea Sylvia Winkler教授撰写了评论文章[2]，高度赞扬了Feigin教授为促进神经疾病系统负担所做出的努力并根据其提出的优先事项和建议总结了实现这一目标的10大步骤：

　　图 3.2 评论文章作者Winkler教授

　　1/ 迫切需要可靠的神经系统疾病流行病学、危险因素、预防、护理可及性、护理整合以及社区对于此类疾病意识的数据；

　　2/ 必须优先考虑加强卫生保健系统，尤其是初级卫生保健系统在预防和管理神经系统疾病中的作用，应该探索现有平台的潜力，比如借鉴和使用艾滋病管理的平台用于神经系统疾病；

　　3/ 必须在研究项目和护理计划制定的过程中纳入政策制定者，以便及时共享相关知识并将其转化为政策；

　　4/ 在制定神经系统疾病相关干预措施时，应该融入社区的意见并充分考虑当地的实际情况；

　　5/ 在中低收入国家应该开发数字健康技术的潜力，为使用智能手机的人们提供健康护理和教育；

　　6/ 培训神经系统疾病的医疗保健人员，以增加神经系统疾病护理诊治服务的数量、质量和可及性；

　　7/ 强烈建议采用社区、公立和私立部门和非政府组织参与的“健康一体化协作方法”（collaborative One Health approach），以确保护理计划、研究项目、政策以及立法的有效实施；

　　8/ 不仅需要实践世界卫生组织制定的神经系统疾病的全球行动计划，而且还需要在不同收入国家的国家层面制定相应的神经系统疾病的全球行动计划，比如挪威就制定了非传染性疾病战略并将其纳入到了挪威发展议程之中；

　　9/ 需要探索新的地方保健服务筹资机制，比如将烟草以及糖类税收收入作为全球神经病学研究的基金；

　　10/ 需要在国家和国际层面建立全球神经病学研究的多学科网络，比如在学术性神经病学协会之下设置专门机构，以促进神经病学的研究，提高人们对此的认识并采取协调一致的行动。