房颤合并其他疾病：抗凝要注意什么？

　　中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病变会议于2019年6月28日在北京国家会议中心拉开帷幕。在此次大会中，来自上海交通大学医学院仁济医院的李焰生教授结合自身临床经验和临床研究阐述了他对于卒中/短暂性脑缺血（TIA）合并房颤患者抗凝问题的观点。下面就让我们一起来看他是怎么说的。

　　01 抗凝治疗是缺血性卒中/TIA合并房颤治疗的基石

　　国内外指南一致推荐缺血性卒中/ TIA合并房颤患者应行抗凝治疗（图1），李焰生教授指出，对于抗凝治疗不需要选用双抗，一种抗凝药就可以，而且抗血小板不能替代抗凝治疗。

　　02 房颤检出率低怎么办？

　　我国房颤卒中二级预防抗凝率仅为10%左右；对于出院患者，美国出院抗凝治疗达88%，而我国的仅为19.4%。

　　李教授指出我国抗凝率低的一个很重要的问题是识别率低，因此针对这个问题除了卒中/TIA合并房颤的诊断流程（图2）他给大家分享了应对的措施和方法。

　　随着心电监测时间的延长，房颤检出率可以逐步提高；

　　不同心电监测方法对检出率也有很大的影响。一项meta分析发现可植入式循环记录仪的检出率最高，其次才是远程检测和24h Holter；

　　推荐使用一些新型的更方便的检测技术，如可穿戴的设备。

　　03 伴其它合并症患者的抗凝治疗

　　李焰生教授分享了以下3类特殊患者抗凝治疗的注意事项。

　　伴吞咽障碍患者：卒中患者入院时约50%存在吞咽困难，3个月时仍有15%存在吞咽困难，因此对于此类患者可以采用鼻饲或碾碎服用。

　　伴肾功能不全患者：房颤合并缺血性卒中患者中重度肾功能不全的比例为24.5%，在选用经肾脏清除的抗凝药物时需要调整用药，16%～20%，肾功能差的患者需要调整药物剂量。

　　合并基础病多：房颤合并缺血性卒中患者同时合并疾病多，使用多种药物比例高，需要给患者提供合理的给要方案。

　　正如李焰生教授说的那样，这也许不是卒中/TIA合并房颤患者抗凝很好的标准答案，但是希望能带给临床带来思考和启发。

　　参考文献：

　　[1]中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志2015，48(4)：258-272.

　　[2]中华医学会神经病学分会。中华神经科杂志。2015，48（4）：246-257.

　　[3]Pan Y，et al.Eur J Neurol.2018;Aug25(8)：1041-1048.

　　[4] Li SY.et al.CNS Neurosci.Ther.2012 Dec，18(12)：988-993.