患者索赔230万并要求医方公开赔礼道歉，发生了什么？

　　手术风险的评估、预见与防范

　　医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。手术过程中存在的医疗风险可能更复杂，麻醉意外、神经血管损伤、心脑血管意外、呼吸衰竭可能都会突然出现，时刻威胁患者生命安全。不但手术过程中风险大，围手术期患者也面临者瞬息万变的病情变化，术前突发麻醉意外，术后突发肺栓塞、急性心衰、急性肺水肿、急性心肌梗死、呼吸衰竭、脓毒血症，意外往往突然出现，病情急转直下。

　　为减少手术失误，2009年2月，中国医院协会《关于发布和实施<手术安全核查表与手术风险评估表>的通知》，推行了《手术安全核查表》和《手术风险评估表》，作为医疗机构管理中手术安全管理的必需内容。各个医院也制订了相应的制度《手术安全核查和风险评估制度》以保证手术安全管理措施得到有效实施。

　　充分的术前风险评估，对术中风险进行预判，并制订针对性防范措施是体现医务人员合理注意义务的核心内容。医生要在手术前进行必要的检查、必要的会诊，明确术前诊断和患者状态，充分评估手术风险，这称之为结果预见义务；在术前讨论中，针对手术风险，明确手术适应证，选择合理的手术方案，并预测手术中可能出现的问题，制订应对方案避免手术风险，术后密切观察，及时处理并发症，减少围术期风险，这称之为结果避免义务。结果预见义务和结果避免义务都属于注意义务，在术后评价医务人员过程时，这两点常被作为重要的考量标准。

　　简单说来，就是要有评估、预见与防范，不但体现在行动中，还要体现在病历资料中。

　　本案中，导致医方承担对等责任的主要原因就是术前评估不足、没有预见到手术风险，也没有采取防范措施，并且围术期疏于观察，导致没有及时发现神经损害，未能及时二次手术。因此，医方被判定没有尽到结果预见义务和结果避免义务。

　　在这里，不得不再次强调术前讨论、术后病历记录的重要性，是否尽到了注意义务不是停留在口头上、保存在心里，而是一定要体现在病历上。术前讨论不能格式化COPY，一定要体现出个体差异，并且要尽量多预见意外，多提出治疗、预防策略。术后不但要看病人，还一定要查体，及时查看辅助检查结果，最关键的是一定要详细记录在病历中，要有分析和处置。

　　择期手术风险更大

　　相对于择期手术，急诊手术常面临着术前评估、准备不足、手术团队力量薄弱、患者病情危重等不利情况，一般出现意外事件的风险更大。临床实践中确实如此，但司法实践中却并不是这样，择期手术诉讼风险可能会更高。

　　其理由很容易理解，对于患者和家属来说，择期手术是在医生精心安排、周密计划、选择“吉日”实施的。医务人员应该有时间、有能力为患者提供安全系数最高、获益最多的治疗。而接受择期手术的患者也许身患严重的恶性肿瘤、肢体瘫痪等，但往往生命体征是平稳的，在家属眼中是没有生命危险的人。

　　虽然被告知手术中可能出现这样那样的问题，但在患方的心里依旧会认为可能手术不能达到完美的效果，但起码不能比现在更差。一旦手术后患者变得更差，患者或家属第一个反应是医生手术出错，如果挑不出错就会说“如果风险这么大还不如不手术”，患者又不懂“医生为什么没有把握还手术”，不是很傻很天真，是假装太无辜。

　　而需要急诊手术的患者往往表现不那么好，有昏迷不醒的、全身是血的、疼得哭爹喊娘的、面色苍白的，在家属看来患者的手术是必须做的，因为不用医生说家属也能感觉到患者要死了。当家属在手术室外乞求患者千万别死时，医生出来宣布手术成功了，患者得救了，家属会欣喜若狂、感恩涕零，而如果出现意外患者救不活，多数家属还是能够理解，即使想找过错，也感觉无从下手。

　　而且多看看那些医疗诉讼案件，很少有医生在急诊手术中或危重症抢救中犯错，却常常会在经常做的择期手术中阴沟翻船。有的时候是因为择期手术带教，技术不好掌控，而急诊手术医生往往会打起十二分精神。

　　麻醉会诊访视制度应该保证实施

　　作为一个内科医生看外科医生，总觉着外科医生太粗糙了一些，对于患者全身疾病的评估和处理不够细致。而当内科医生被问到患者到底能不能接受手术时，又因为缺乏外科经验而不敢断言。于是，麻醉师成为了重要的角色。

　　麻醉医生有着深厚的内科功底，对于呼吸、循环的评估和管理经验丰富，同时对外科手术比较了解，对手术风险评估到位。麻醉医生的术前访视非常重要，很多高风险的手术都是因为麻醉师的认真负责而被延后，重新仔细准备后在进行手术，避免了很多意外的发生。

　　虽然制度是健全的，流程是合理的，但在临床实践中还是存在很多问题，比如麻醉师实在太忙，而手术常常来得太多太着急，经常没有足够的时间对患者进行全面、仔细的评估。

　　后记

　　关注“医眼看法”栏目的读者们可以发现，对于手术风险的分析解读、终点提示的文章已经有几篇了，有关注告知不足的，有手术方案不合理的，有术后并发症的，有病历书写有问题的，本周的文章强调的是手术风险的评估和防范。虽然每篇文章侧重点不同，但其实讲得都是合理的注意义务。

　　之前发布过一篇文章《患者术后3年死亡，2年后医院遭索赔200余万 | 医眼看法 》发布后，有医生回复“这些发文的记者是唯恐天下不乱”。笔者看了以后稍感纠结，因为发文的初心不在于此。笔者作为一个近20年医龄的医生看到了大部分医生对于法律的轻视，由于不理解法律精神而唾弃法律。思维的局限性使得他们不能正确认识医疗诉讼，认为法官、律师都是和患者一伙的。

　　笔者深感这些年医疗行业确实乱，医闹、伤医、杀医的消息不绝于耳，很多患者拒不出院占用了很多医疗资源。但当很多医生在大骂政府不作为的时候，很少有人会想一想如何解决这些乱象。是不是警察把闹腾的家属撵出医院，把强占病床的患者抬出医院就算是作为了？道德在医患关系中固然发挥着重要作用，但在目前情况下还得依靠法律。维护医院的正常秩序、医生的正当权益需要法律，同时患者也有权益，也需要保护。换位思考，患者身体遭受损害，不让闹，也不让告，那么社会依旧是不公平的，诉诸法律是患者权益的正当救济途径。

　　医疗诉讼增多并不是坏事，与其患者占据病房、打砸辱骂，还不如去法院解决，该赔偿赔偿，医院照常经营不受影响。笔者欣喜地看到法治社会发展在逐渐改变着医疗行业，医院有了律师顾问，为规范诊疗行为出谋划策，医责险的推出降低了医院赔付风险。而医生更加谨慎、规范地实施诊疗方案，与患者沟通更仔细，风险控制更到位，患者更多获益。

　　北京门头沟区某医院拿起法律武器起诉患者长期强占病房，最终胜诉，法院对患者强制执行，由法警将患者“送”回家。法律不断修改，加入与医疗损害责任纠纷相关法条，新司法解释发布，进一步规范医疗诉讼案件的审理。一批专门审理医疗案件的法官也成长起来，具备基本医学常识，审判力求公平、公正。当然，由于医疗案件的特殊性，判决结果主要依赖第三方鉴定机构的结果，而有时鉴定结果不那么“公正”，导致医院过多地承担了赔偿责任。

　　时代在发展，社会在进步，法治环境也在改变。为了适应法治社会，每一个人都应该具备相应的法律知识，医生更是如此。在医脉通发布文章，是因为这个平台面对的都是医学专业人士，希望通过这个栏目让从医者能有所感，有所思，有所为。积极面对这个纷乱的行业，学着保护自己，而不是在抱怨中断送自己的执业生涯。

　　感谢关注这个栏目的朋友，感谢写下评论的脉友，下周末我们依旧不见不散......