又一省曝光骗保行为，追回医保基金1933万元

　　近日，山东医保局曝光10起欺诈骗保典型案例，涉及5家医院、4家卫生室（诊所）、1名参保人员。随着国家医保局对骗保“零容忍”，各地纷纷曝光一批骗保案件，这些案件中不少是“大案”、“要案”，在涉案金额上也屡创新高。

　　山东医保局曝光的这批案件中，既有医药机构，也有参保人员；既有公立医院，也有民营医院；有的是涉案金额几十万元的大案，有的虽然违法金额不大，但违法行为具有一定的典型性和代表性。这些案件中，哪些比较有特色？

　　特色案例一：患者骗保被通报

　　根据举报并经检查发现，翟某某因外伤（不属于医保报销范围），分别于2015年9月17日至2015年10月3日在临沂市某医院就诊，花费医疗费用40750.04元，居民医保支付8971.99元；后于2015年10月9日至2015年11月6日在新汶矿业集团医院就诊，花费医疗费用123923.53元，居民医保支付29291.76元，合计骗取医保资金共计38263.75元。上述行为涉嫌违反《刑法》相关规定，当地医保部门依法移交司法机关处理。

　　特色案例二：留存和盗刷他人社保卡案

　　根据群众举报，检查发现坊子区坊安街道张疃村卫生室存在留存和盗刷他人社保卡、弄虚造假等套取社保基金的行为，涉嫌骗取医保基金31959.3元。当地医保部门按规定扣减其2018年12月普通门诊结算费用31959.3元，中止其普通门诊联网结算资格，并将调查结果报告有关纪检监察机关。有关部门党组织依规依纪开除张疃村医丁某某党籍的处分，并移交公安机关依法追究其刑事责任。

　　特色案例三：打慈善项目旗号

　　菏泽大众风湿病专科医院虚假宣传、诱导住院案。经当地医保部门查实，该医院“大众慈善助医”项目不实，以车接车送、管吃管住或只交部分费用诱导参保人员住院治疗，会计账目混乱、中医病历书写不规范、入院中医诊断雷同、中医药方相同，中医操作记账次数多于医嘱应计次数，患者自述住院次数与上传数据次数存在出入，经逐人逐项核对骗取医保基金150601.9元。当地医保部门决定追回骗取的医保基金，处以罚款61万元，并解除定点服务协议。

　　2019查处骗保继续发力

　　2018年，随着国家医保局的成立，掀起了首轮打击骗保行为高潮；2019年，各地纷纷巩固查处骗保成果，继续加大力度开展“回头看”，推出专项行动，可以预见打击骗保将成为各级医保局的重点工作，而不是“运动战”。

　　北京：加大信息化建设

　　要探索将人脸识别技术、就诊信息互联互通、住院登记时间采集比对、医疗机构药品和耗材购销存信息同步采集、医保缴费信息与纳税信息协查比对等机制，深度应用于门诊、住院和后台监控等环节，解决非实名就医、一卡多用、挂床住院、替换药品、虚报费用、虚假用工等骗保问题。

　　新疆：出台奖励办法，最高可奖10万元

　　新疆维吾尔自治区医疗保障局、新疆维吾尔自治区财政厅出台《新疆维吾尔自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，举报者最高可获10万元奖励。

　　广西：开展打击欺诈骗保宣传活动

　　广西各级医保管理部门利用多种方式，开展“进社区”、“进农村”、“进医院”、“进药店”、“进经办窗口”等集中宣传，形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的舆论氛围。

　　医疗机构需树立以下意识

　　骗保绝对不能再干

　　“两会”期间，国家医保局局长胡静林在部长通道上表示，欺诈骗保的问题比较严重也相当普遍，今年把打击欺诈骗保作为医保工作的头等大事。3月26日，韩正到国家医疗保障局调研时表示，要严厉打击欺诈骗保行为，加大宣传力度，依法从严从重处理骗取人民群众“救命钱”的违法犯罪行为。

　　各地都公布了举报电话，举报人能得到丰厚的奖励，在已公布的案件中，不少都来源群众举报，可以预见未来骗保绝对不存在侥幸空间。

　　从“骗保”不允许到“用好”医保

　　2019年北京市医疗保障工作会议上传递出不少值得深思的信号。作为医保基金“大户”的北京，在基金收支方面虽然收支平衡略有结余，不过保证基金安全运行依旧面临不小挑战。

　　面对医保基金压力，北京市医保局除了遏制骗保，还将引导医疗机构从增费增效向控费增效转变，通过管控过度诊疗节省医保资金。

　　北京将强化医疗机构医保费用增长趋势分析监测，对增速排名前50位的医疗机构进行精准监管。推进中药饮片标准化、门诊诊断标准化和药品说明书电子化，优化药品监测平台，精准分析药品支出异动，深入追踪存在过度医疗行为的定点医疗机构和医师，及时干预提醒。

　　未来对医疗机构骗保绝对不允许，如何高效、合理使用医保基金将成为方向。

　　为过去行为“买单”

　　目前已披露的案件信息显示，多数骗保行为发生在前几年，查处骗保行为并没有“既往不咎”。对于过去存在的骗保行为，医疗机构如何处理，是主动投案还是坐等医保部门来查？医疗机构恐将为过去行为“买单”。

　　参考文章：

　　《又一骗保被通报！医疗机构万万不可碰触这7种行为...》华医网