来美国后我才知道中美医疗差别有多大

　　2018年已经过去，遗憾的是，在过去的一年里，恶性医闹仍屡见不鲜，伤医事情仍时有发生。医护人员还是要一次次经历愤怒呐喊和彷徨无奈，然后吞下委屈露出微笑，继续守护健康守卫生命，一边殚精竭虑，一边提心吊胆，期盼着明天会更加美好。

　　作为在临床一线战斗多年的外科医生，我曾经常思考这样的问题：为什么往往医生觉得委屈，患者却仍不满意？为什么医生的工作强度已经如此之大，却仍不得不把大量精力用在临床工作以外的事情上？

　　一直听说一些发达国家和地区的医生收入如何如何，地位如何如何，可是明明中国大陆的医生比他们工作量大多了，为什么还会有这么巨大的差距？是我们经济落后吗？显然不是。我国的GDP水平早已居于世界前列。是国人“素质”差？也不是。大学教育在我国已越来越普及，医闹者也不乏高学历高收入以及党员干部。那么是医生不会看病，或者不会交流？更不是。除了莆田系，大部分医生都是学霸是精英，而且很多被砍伤刺死的医生，根本不认识行凶者是谁。

　　直到我真正见识过美国医生的工作状态，了解到美国医疗市场的运行模式，才逐渐明白了其中的差别。

　　我觉得其中最大的差别，在于保险公司的作用。在美国，无论医生还是患者，相关保险是强制购买的。买不起医保的低收入者也会有政府补贴或私人救济。如此一来，患者看病虽然花费不菲，但大部分是由保险承担。而医生也会花费大量金钱用在保险上，这样一旦出现问题，他可以得到最大程度的保障。如果有纠纷而协商不成，医患双方的保险公司会在一起谈，不像国内，十几个家属冲到医生面前要说法。如果有朝一日，在我们国家，发生了医患纠纷，也是保险公司首当其冲，我想医生的安全感会高得多，患者的维权也会容易很多。打个不太恰当的比方，两辆保险齐全的车不小心撞了一下，有几个车主会骂爹骂娘大打出手？

　　另一个差别，对医生的保护。之所以说美国医生地位高，原因之一是，从道德到法律，都不容许伤医事件发生。其实哪还能“伤”，如果你胆敢对医生吵闹或者威胁，马上会有全副武装的警察把你带走（拒捕更严重），医院也有权从此之后不让你进门（有相应程序）。所以，有问题可以起诉，走法律程序（有很多懂医疗的律师）。流氓行径行不通。从另一个角度再想一下，如果大闹一场并不能影响责任判定和赔偿金额，甚至还会带来大麻烦，谁不愿意走大道呢？

　　对于医生的保护，还体现在工作时间上。美国法律有明文规定，住院医师一周工作时间不得超过80小时，不可连续工作30小时，值班之后必须休息至少10小时。而在国内，以我做外科医生的亲身体会来说，值班都是24小时负责制，第二天继续干活，哪里有下班休息的时候？连续超过30个小时自然是习以为常。即使能下班了，也要想着，我要是走了我的病人怎么样，有没有谁可能发生危险，会不会领导知道我走得早了不高兴？这里面除了工作量的问题，还有价值观和习惯的差别，就不多说了。

　　第三个差别是，美国的医生不像中国医生一样，承担了如此多的工作。“全能”无疑是个褒义词，但国内医生太过“全能”，像调侃的那样，哪天不做医生了，还可以去干作家（要写书写文章）、演说家（要善谈）、图像处理（做图P图）、律师（要懂法）、会计师（要会算费用）等职业。这当然只是自嘲，但确实医生需要考虑和处理的事情太多，无法只专注于业务。这是被逼的，是一种无奈。

　　我读研的时候，在病房里最不愿意干的活，是每天早上拿着欠费单找病人家属催款。业外人士很难想象吧？这样的事情，也需要医务人员去干。这要是在美国，不存在的，你压根不知道多少钱，看完病回家才收到账单，当然也是由保险公司出钱。该自己付的部分，老老实实在截止日期之前付清，否则纳入诚信记录，以后想干什么都受影响。比如租房子、买房子，都需要调查信用情况。信用差的，要么租不到买不到，要么多花很多钱，得不偿失。

　　写到这里插一笔，分享我在国内行医生涯中的两件真实事情。

　　第一件是我才工作没多久，有个我主管的病人欠费，在即将办理出院手续的当天早上偷偷跑了。最憋屈的地方在于那天还正好是我值班，我早起查房看到他床位空着，也没想到他已经跑掉了，毕竟我自问对他的治疗十分上心，他们一家人也很客气。打过N遍电话，他老婆接起来一次，说了句“对不起”就挂断了。

　　我当时年轻气盛，心想我有你登记的地址和身份证号，总能找到你。一位主任反问我：假设地址是真的，你去找到他，可他就是穷，就是拿不出钱来，你能怎么办？另一个主任说：以前我有个病人欠费跑了，我和护士长去了，通过村委找到他家里，结果一看，他家里好几个孩子，都饿的皮包骨头，不光欠的钱不要了，还想给他再留下点……

　　这件事情，病人欠费一千多，我本人被扣了几百块钱奖金。钱不算多，但觉得特别憋屈，但是以后再遇到欠费的病人，还是不能随便停药，只能多个心眼天天盯着。

　　所幸我本人再也没遇到过这种情况。而我身边发生的病人欠费、医院/医生买单的情况并不稀奇，少的只欠了三四百块，多则几十万。

　　第二件事发生在去年。一个美国人（某高校外教）在我们科做白线疝+腹股沟疝修补术，由我主管。这人脾气性格都很好，但是由于很胖，恢复较慢。术后病人欠费，达到一定比例之后护士催款。

　　病房里有自助缴费的机器，他前去刷卡，发现余额不足，立即变得很紧张，问我：“我是不是不能继续住这里了？”

　　我稍微楞了一下，然后才反应过来，告诉他don’t worry，这不是美国，可以继续住，出院前补齐就可以了。

　　他一直表示感谢，后来把费用交上，还写了封感谢信。

　　这两件事情反映了中美患者的差别。这种差别诚然与教育和经济状况都有关，但一定也在很大程度上源于内心的敬畏感和犯错的成本。当法律存在空白，自然有人钻空子；当违法成本低，震慑与制衡不足，不法之徒自然气焰嚣张且无法控制；而破窗效应可能使得更多人去效仿。口头教育一下，罚个几百块钱，关上几天，能有多少用？这方面的例子太多，不列举了，徒惹烦恼。

　　故事讲完了，再扯回来。说到临床医生的工作，怎能忘了让无数人痛恨的课题和论文。这也是一个被吐槽了很多年的话题，这里就少说几句。

　　临床医生如果有能力做点研究当然是好事，问题是主动做和被动做，性质完全不同。有些医生起点低，平台小，看病是唯一的本职工作，科研论文对他们而言毫无头绪也毫无意义；大医院里的博士们，或许有做研究的想法和能力，但繁重的临床工作（以及非临床工作）已经压得他们喘不动气，哪里还有时间和精力沉下心泡在动物房和实验室里？

　　在美国，临床和科研是两条不同的道路。除了研究所和高校以外，医院里也有专职的科研人员，临床医生没有写文章的任务和申课题的指标，一方面强化了医生治病救人的角色，另一方面为科研指明了方向，也凸显了研究工作的价值，并且减少了学术不端的土壤。

　　我目前还没有在美国看病的经历（先呸呸呸，乌鸦嘴），查体之类的有过。要先提前打电话给前台工作人员预约，提前十五分钟到了等着，然后前来接诊的是护士或者助理，直到最后医生才会出现。推开办公室直接找医生是不行的，对治疗指手画脚要求非得开药打针也是不行的。

　　美国的执业护士都很厉害，所以工作好找，收入也高。她们要承担一部分医生的工作，比如问病史、查体，指挥抢救，甚至还可以下医嘱。医生下了班可以不接电话，没有义务解答病人的疑问——有问题？请预约。不舒服？请去急诊。

　　在国内又是截然不同，不敢轻易关机，不管是否听班，晚上经常被电话吵醒，有时候需要马上返回医院，还有时候是病人问“大夫我体温三十七度二，要不要紧”之类的问题。

　　不过同时也要看到，在美国想当医生很难。只有最优秀的学生，各科成绩都名列前茅的，才能申请医学院，而录取率据说是3-10%。经历4年理工科和4年医学教育之后获得MD学位（不要忘了，大学可是宽进严出的），再经过考试和3-8年（因专业而异）的培训（我国“规培”制度的由来），才具备专科医师资格。这其中申请到住院医师培训的职位（所谓的match）有多难呢？据报道，平均每名毕业生要向26家医院申请，接受10-20家医院的面试，而申请成功的几率在外科一般低于1%！

　　此外，在“规培”期间，不仅工作强度大、压力大，收入也并不高，大约5-6万美元/年（当然已经比国内高多了），很多人坚持不下来，最终放弃了。不过一旦守得云开见月明，工作时间会缩短（一天只看几个病人），收入则会大幅增加（平均30万），应该说是很理想的职业。可能最头疼就是患者法律意识很强，一不小心就会被告。

　　总之，美国的医疗与中国的医疗，从模式上就是不同的。

　　教育首先重品质，使人懂得尊重和感恩；

　　信用体系的建立使人遵守秩序；

　　保险公司的存在有效形成了医患之间的缓冲，保障双方的权益；

　　法律上和行动上对医生的保护最大限度地避免了医护人员受到不法侵害；

　　工作中以医生为核心，医生专心于医疗，也有时间和精力去沟通，提高了医疗质量和患者满意度。

　　这其中的差距绝不是表面上学一学规培等东西就能弥补的。我国人口基数大，医疗缺口大，很多规则没有形成，经济发展不平衡，地域差别明显，医院水平参差，这不是一朝一夕能改善的。希望这篇文章能对持续进行的改革提供一点参考，希望医患之间再多一份体谅，希望少一些类似某药酒某健这样的大恶，希望每个人的健康和生命都能得到尊重。

　　需要说明的是，我接触到的毕竟只是美国医疗的一小部分，难免有不全面甚至不客观的地方，何况任何制度都有不完善之处。以上不是学术论文，也不是救命稻草，只是将我个人的见解呈现给大家。当然，本着对文章负责的态度，文中提到的数据、法律条文、政策细节等我都上网查证过。而诸如特殊情况下的医疗、emergency和urgent care的区别等，不在本文讨论范围。