公立医院欠债8600万元，逾期3年不还，被卫计委下文催款！

　　“三角债”问题再次爆发。

　　这次是医院拖欠巨额药款达960天，而后湖北省卫计委发文催款。事件的触发点是湖北省医药行业协会的一份调研，来自于8家有代表性医药商业企业。

　　这份调研结果显示，公立医疗机构药品回款账期最长达960天，违反国家要求30天付款的32倍，欠款金额最高达8600万元。

　　这一状况被反馈给湖北卫计委，得到了发文催款的回应，并下发一份《关于进一步加强公立医疗机构药品回款管理工作的通知》。

　　在《通知》中，省卫计委下达湖北各地卫计部门和医疗机构的重点有三条——

　　一是“要依法依规制定出台相关措施，强化督查，积极整改，确保医疗机构按照合同规定及时回款”；

　　二是对于拖欠回款的医疗机构，“及时纠正并予以通报批评，并记入企事业单位有关信用记录”；

　　三是“要将医院药品回款问题纳入重点督查整改内容，对拒绝整改或整改不到位的医疗机构落实责任追究。”

　　这一《通知》明确了要在医院药品回款问题进行行政执行，短期内可能是一剂强有力的回款督促。相比于此前省份的回应，湖北省卫计委强化了回款监督的落地可能。但问题不应止于此，就长期而言，仅依赖于“一刀切”的行政途径并不能解决背后的“三角债”困局。

　　“三角债”之困

　　医院、药品供应商和医保部门之间的“三角债”问题，是回款问题的根源之一。

　　那么，为什么会有“三角债”？

　　按照原来医保后付费机制，一般是医院垫付药款，医保再和医院进行结算。万一医保结算不及时，医院整体运转会受到影响，出于保险起见，医院不愿意先行垫付药款。

　　这样一来，拖欠药品回款出现，欠款压力层层分担，最后落在了药品供应商身上。

　　于是发现，“三角债”的首端，出在医保和财政补助公立医院的机制上，冲突却在医院和药企之间爆发。

　　这一冲突常被形容为“公立医院拖欠药品回款”，在公开媒体和医药行业协会中屡屡出现。如2017年在吉林省卫计委披露结算医院拖欠药款的，发现72个县市中就有55个县市存在不同程度的拖欠，累计欠款近3亿。

　　湖南省药品流通行业协会曾称，从2016年初至今，长沙市区内的20所公立医院拖欠了药品配送企业近100亿元的药款。

　　而来自商务部历年发布的药品流通分析报告显示，2012年度，100家典型药品批发企业中，2012年末应收账款总额为1154亿元，占企业对当年公立医疗机构的销售总额2508亿元的46%，近乎一半；到了2014年，应收账款占比也超过了1/3。

　　拖欠药款的冲突严重而普遍。尤其每当伴随医改政策的变动，如两票制、取消药品加成等，回款问题就会以因利益冲突暴露出来。背后这一“三角债”的连环套，却一直无解。

　　冲突的核心在于，公立医院深受行政体系影响，而药企以商业模式运作，两者围绕着药品流通利益，在体系下存在着必然的冲撞。

　　公立医院为何拖欠药款

　　公立医院的拖欠药品回款，不仅在大医院，基层医疗机构也拖欠。

　　来自湖北医药行业协会的调研显示，湖北省某辖区二级及以上公立医院平均账期都在640天左右，合计拖欠样某商业公司药品款高达2.8亿元。而该辖区的某三甲医院，就拖欠了1.4亿元。

　　基层医院也是如此，某县级市基层医疗机构，回款时间长达400-500天，拖欠某商业公司药品款1000万元以上，有些基层医疗机构回款时间竟然长达36个月。

　　那么，公立医院为何会拖欠药款？

　　1、行政体制的积弊

　　早年公立医院深受公费医疗拖欠之苦，在医保普及后稍有缓解。在取消药品加成后，长久以来的“以药养医”利益链被打破，医院的财政补偿能否到位，就成为医疗界普遍关注的问题。

　　中央财政将虽已对医改试点县市安排补助资金，但医院带来的收入减少还缺乏相应的补偿配套政策。成都新都区卫计局曾在接受新华社记者采访时称，2015年该区取消药品加成后医院运行缺口是1600多万，这对基层财政来说是笔不小的负担。

　　更大的源头出在医保费用的结算机制。目前，医疗费用的结算大都采用总额控制下的按项目付费，也是后付制。这意味着，公立医院需先行垫付患者医保，才能定期结算，等待医保回款。

　　钱不够，来钱慢，成为公立医院面临长期财务压力的隐痛。广东省卫生厅副厅长廖新波曾表态，在我国，“有拖不欠”已经让医院吃尽不少苦头，也是“三角债”的源头。

　　2、畸形的商业生态

　　而在药品流通的商业利益中，药品拖欠回款也受直接的供需影响。

　　这就要回到供需关系，众所周知，大型公立医院地位强势。

　　因其在药企市场中占有举足轻重的地位，成为各药企争夺的场地。来自商务部药品流通的统计显示，药品在医疗机构的销售额就占了药企终端销售额的七成，大型公立医院更是其中的半壁江山。

　　这一供需不对等的关系，形成了畸形的商业关系，拖欠药品回款成为众多公立医院的惯性。

　　而基层医疗机构有着特别的背景。

　　这与“两票制”的落地相关，经政策洗牌失去大医院市场的配送商，转而为为基层医疗供货，加剧了这一领域的竞争性。而原本就欠款严重的基层医疗机构，面对忽然剧增的商业公司，供大于求，同样走向了商业生态的畸形。

　　而这笔回款的用处，不排除会成为公立医院贪腐温床和管理黑洞。

　　社科院公共政策研究院朱恒鹏曾撰文称，目前公立医院获得药品返利的主要方式是拖欠药品采购款形成的利息收益。医院拖欠药企货款的平均时间恐怕超过12个月，而通过一年欠款+部分保证金的方式，医院获取20%的利润并不夸张。

　　收不到回款的药企会如何

　　“两票制”落地后，药企多年的分销体系骤变，多年存在的拖欠回款现象，便成为了无法承受的重压。

　　最大的压力是药企的资金吃紧，政策洗牌下的市场同比降低，面临着内外夹击的压力。

　　多重政策压力之下，药企销售增速放缓。在医疗药品链条中，最直接的在医保控费、药占比限制等政策实施之下，推动药品招标价格和用量的持续下降，造成分销企业对医疗终端销售下降。仅医疗机构的销售市场就占据了销售终端的近7成。

　　无法回款，导致现金流压力骤增，严重影响了商业公司的正常经营。

　　“赛柏蓝”在报道中曾做了一个计算——如果公立医院的回款期达到365天，表明医药公司商品年周转仅一次，而其他行业年周转可达十次以上。以某商业公司年销售公立医院10亿元药品为例，商业公司就需要10亿元的资本金（如果年周转十次，仅需一个亿元的资本金）。

　　资金吃紧，这必然会影响到商业公司对医院药品的供应，形成“连环套”；这一“三角债”的压力最终还会向外传导，致使药价虚高。

　　三角债的解法何在？

　　“三角债”产生于系统性的行业问题，其解决也依赖于这个系统。

　　相关部门对于“三角债”的解法已持续多年，但效果微弱。早在2009年，卫计委就针对药品招采回款，规定了回款时间不超过60天；2015年又规定医院应将药品收支纳入预算管理，回款时间不得超过30天。

　　2017年，再发国办发13号文，即《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，明确责任主体和强制办法，将药品购销回款纳入医院和院长年度考核。

　　原国务院医改办督导处处长朱永春曾向媒体透露，未来将会把医院使用药品的回款情况，作为公立医院考核和院长考评的重要内容，并和院长的聘任进行挂钩，专门建立诚信档案体系。

　　一系列针对公立医院回款政策将加严，但都延续着同样的行政逻辑，多年频发的拖欠回款问题，只靠催促公立医院回款的“一刀切”行政管理，或许并不足够。

　　真正的解法在于源头，即从医保支付制度动刀。

　　湖南省人民医院副院长向华曾回应，应该改变目前的医保费用结算周期。

　　他解释，现在医保机构拖欠医院医保费用已成为普遍现象，严重影响医院正常合理经营，建议由传统的事后审核支付改为提前预付，及时支付医院医保费用，保证公立医院可持续运转，不然容易造成医保、医院、医药之间的“三角债”。

　　2015国办7号文中给出了3条具体解决路径，已由各省率先探索，如浙江、甘肃、福建等地，落地医保预付和银行贷款，缓解公立医院财务压力。

　　浙江省实行医保基金预付医院两个月的医药费用，通过采购平台引入银行30～56天免息信用贷款。甘肃则引入银行作为第三方提供融资；福建省实行全省定点公立医疗机构的药品货款由医保部门按月、统一与配送企业进行结算支付。

　　因“三角债”的首端是医保和补偿发放不到位，那就要看各省如何处理医保对公立医院的及时偿付——医保支付环节需要打通，医疗机构的补偿机制要跟上。

　　另一端则基于公立医院综合改革下，更细微的则落在医院管理的现代化转型中。

　　上海申康医院管理中心对公立医院的改革或可成一例。这一问题最核心是医院的财务管理，也是公立医院改革中走向现代医院管理的一部分——处理医院财务和合理控费，握住预算执行率，资产负债情况等指标，并进一步纳入院长绩效，将对公立医院的管理监督落到实处。

　　要解决这一困局，不能依赖于“一刀切”的行政途径，而是正视公立医院拖欠药款的原因。打通医保支付、跟上补偿机制，并对公立医院进行有效的现代化财务管理转型，内外施力，才可解开“三角债”。