医保付费改革开弓没有回头箭 落地尚需多方协力

　　作为公认较为先进的支付方式之一，按病种付费以疾病诊断分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）为支撑，是一整套复杂的体系。在11月4日下午举行的“以效率增效益，直面支付改革”分论坛上， “统一的疾病编码”、“规范的病历首页”、“科学的临床路径”以及“智能审核和监控平台”等成为热议的关键词。

　　另据了解，历时一年，杨燕绥与相关团队实践的清华-金华“病组点数法”评估结论已初步整理完成，预计将于11月中旬发布。她认为，“从某种程度上来说，现今中国DRG定价机制中的‘集体协议’，代表了中国契约精神的开始。”

　　医院急换跑道

　　国家卫计委体改司绩效督导处章志红介绍，全民医保制度已然建立，下一步将加快城乡医保整合，福建、辽宁、甘肃等地已建立有利于三医联动的医保管理机制，具有借鉴意义。而今年稍晚时候，将在全国实施商业健康保险个人所得税政策试点。“在医疗、医保和医药三方面精细化融合等问题上，可以大胆开拓思路”，一句话点明了此次按病种付费改革的行业宏观背景。

　　改革首当其冲的是医院。首都医科大学附属北京朝阳医院党委副书记梁金凤指出，“作为支付改革中一个重要手段和工具，DRGs在医院精细化管理等方面的应用价值广泛，可提升服务效率，合理应用资源，改善服务流程，增强患者满意度，更有利于统筹协调医院各医技科室和职能部门。”

　　上述观点在先行一步的北京大学肿瘤医院已得到验证。该院2011年就启动了DRGs付费试运行，副院长邢沫介绍，“首页规范，信息监管、诊疗规范，评价科学”这十六字是医院开展DRGs的前置条件。在科学管理，采用了包括品管圈等手段后，医院的“首页信息填报”准确率达到了现今的94%。

　　“在几个优势病种中，我们特别强调了费用，对时间消耗指数和费用指数做了分析。如有科室不够合格，下去是要写检查的。”

　　改革的努力也带来了令人欣慰的成果。“尤其在‘零加成’之后，我们医院门诊量并未下降”，邢沫介绍，2016年，北京大学肿瘤医院的平均住院日为4.8天，今年上半年为4.3天，这一结果得益于诊疗流程的完善，医疗质量与安全并未受到影响，同时患者减轻了负担。

　　上海市第十人民医院院长秦环龙坦言：“公立医院正在面临政策推进的新时代，转型很痛苦，做大内涵最重要。”他认为，各医院管理者须尽快转变职能，由管理转向经营，“要换跑道”。在此过程中，挑战有三，一为业务增长兼顾技术提升和关键疗效指标的改善，二是单一疾病诊疗模式导向建立专科专病链发展，三是延伸学科服务能力与经济增值。

　　梁金凤提醒，采用DRGs应注意可能出现的负面影响，比如按固定支付标准预付费制度严格执行过程中，可能出现医疗服务质量降低等问题。她建议医院形成实时的、以病种为核心的精细化分析报告。“要算细账，找目标，抓成本管理。其中，一是病种成本控制，二是科室成本控制，减少不必要的医疗服务。

　　绩效考评体系改变

　　按病种付费的实行也对政府提出了新的任务，疾病诊断分组及其编码就是一场绕不过去的硬仗。做得比较好的城市比如上海，已经做到“上海版”疾病诊断分组每半年公布一次，而更多的地方可能要从头开始——此前某国家部委人士就曾在相关会议上直言，DRGs在具体操作中恐怕会出现多个版本。

　　上海申康医院发展研究中心近年来在医院职业化和相关评价方面取得的成绩众所周知，中心副主任郭永瑾介绍，DRGs工作较早被纳入辖属院长考核范畴，病种绩效信息每季度向所有辖属三级医院公布，目的在于引导医院加强管理，合理控制，规范流程，提高效率与诊疗质量。迄今取得的成效是三级医院收治疑难重症的积极性逐年提高。

　　郭永瑾表示，绩效管理是医院精细化，专业化管理的重要方式，将在更多医院的未来发展理念、发展模式、运行机制、内部管理、医疗质量以及成本控制等产生深远影响。因此，绩效体系一直是上海申康的着力点之一。

　　与其他演讲嘉宾展示的内容不同，WPP集团卫生和健康事业部中国副总裁韩屹主要讲解了西方医保支付改革中，对医院行为进行引导和管理的经验。

　　他介绍，美国会由价值评估委员会（Value Analysis Committee）来给诸多医院“把关”，通过治疗标准化、价格优化、降低浪费、重复采购等多方面的手段提高医院运作效率。例如在医院采购过程中，应以最低成本获得高质量医疗服务的药品、耗材、设备和服务。“这可为国内医院提供借鉴”。

　　技术助推医院管理变革

　　现代医院管理理念下的学科模式改变，亦离不开医药器械企业在医技、器械和信息系统等方面的支持。

　　“近几年，我们增强了心脏医学和精准诊断方面的产品研发，综合实力进一步增强，力图从多个领域满足各类医疗机构的医疗和健康管理需求。”雅培中国区域市场官陈妍介绍，实践证明，雅培高效、智能的检验，心内数据的整合，以及跨学科整合解决方案，对医院床位流转，提升医疗效果，支持康复，提升患者满意度等辅助效果明显。她最后表示，“聚合创新对医疗提效明显，雅培愿继续助力合作伙伴，也期待更多伙伴的加入。”

　　人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心巡视员徐延君在“以效率增效益，直面支付改革”分论坛的发言中表示，此次按病种付费方式改革，诸多方面的努力应该聚焦于“以患者为中心，重塑医保与医院的关系”，形成合力。