高压氧舱爆炸事故频发大揭底 警钟为谁敲响？

陕西省医学会高压氧医学分会副主任委员、西安市中心医院高压氧科主任李增民对媒体介绍，商洛发生的事故是截至目前发生在该省的第4起高压氧舱意外事故，1983年发生了第一起，当时患者将手炉带进舱内；前3起事故共造成4人死亡；有2起事故发生在省内知名的三甲医院。

　　事实上，高压氧舱发生事故的频率并不低。据广东省高压氧医学专科质量监控中心主任翁其彪教授介绍，近十年来，该省有5家高压氧舱先后出现安全问题，共导致7人死亡、3人受伤。

　　本报记者通过进一步采访了解到，近十年来，由于医用氧舱数量增长过快，不管是设备制造还是操作人员的安全培训都存在较多问题，由此导致医用高压氧舱起火、患者烧伤致死的事故不断发生。

　　当悲剧一次又一次上演，当警钟一次又一次敲响，我们是不是应该反思一下？

　　爆炸，爆炸，还是爆炸

　　在业内，影响最为深远的高压氧舱（下称氧舱）爆炸事件莫过于1994年8月山东省烟台市中医院高压氧舱爆炸事件，在这起严重的医疗事故中，共导致7人死亡、1人重伤的严重后果。多年以后，《医药经济报》记者查阅了有关文献，并采访了一些业内资深人士，对当时情况有了大致了解。

　　1994年8月26日下午2点，烟台市中医院高压氧舱室操作护士和医生穿上白大衣，像往常一样对氧舱的控制阀设施进行了常规检查。大约10分钟以后，操作护士合上总电源开关，开始向整台设备供电，当天下午预约做高压氧舱治疗的5名患者已经来到门口。据说，由于这是该医院新引进的大型医疗设备，为了减轻患者的心理压力，一个刚入职的大学生和医院领导陪着病人一起进入了高压氧舱。

　　又过了几分钟，操作医生开始向舱内缓慢加氧，不多时，操作人员只听到陪病人入舱的某院领导大声喊："不好，空调冒烟了！"操作医生立即跑到配电间和氧气瓶间，先关掉了总电源。然后又关闭送氧阀门。此时，安装在氧舱上面的两个安全阀，“啪”的一声起爆了一个。操作医生立即跑到操作台前打开所有减压阀、应急阀，开始救人。由于气压差，费了好大劲，才在其他医护人员的帮助下将舱门打开。此时，舱内8人全堆集在舱门口，均已被烧得面目全非。其中，6人当场死亡，1人在医院抢救中死亡。唯一幸存者杨保文医生96％深度烧伤，落下终身残疾。

　　今年6月19日，发生在陕西省商洛市中心医院的高压氧舱爆炸事件再次引起业界的广泛关注。

　　死者陈春莹的妻子李亚芳表示，其丈夫在2007年12月17日发生车祸，导致头部损伤，经过在西京医院治疗一段时期后，病情逐渐好转。为了使丈夫尽快得到恢复，她带着丈夫来到商洛市中心医院进行复查，医生要求其丈夫做高压氧治疗。

　　李亚芳回忆，出事当日早上，氧舱操作人员让丈夫脱掉身上所有衣服，穿上医院专用的服装。上午8时03分，丈夫陈春莹进入高压氧舱。大约过了5分钟，李亚芳看到丈夫所在氧舱突然冒出拳头大的火团，当时正在房内操作的有两名工作人员，其中一名较瘦的医生看到氧舱着火，急忙去用手拧氧舱门上的开关，但无法打开。另一个患者见状跑了出去。李亚芳着急地直跺脚，放声大喊：“快来人救命呀！快来人救火呀！”。过了一会儿，医院来了许多人，在消防人员的帮助下，火才被扑灭。当丈夫陈春莹被从氧舱抬出来时，被褥还有零星的火苗，面目全非，已经没有呼吸了。

　　医生有没有在危急时刻临阵脱逃？据华商报同行向本报记者介绍，医院及当地卫生主管部门都拒绝接受采访，本报记者近日联系到商洛市中心医院宣传部门，对方也以不方便接受采访为由拒绝。不过，商洛市卫生局办公室负责人对本报记者表示，卫生局已牵头做好善后事宜，一是请上级专家调查，二是做好死者家属的思想工作，三是从严处理商洛市中心医院的事故责任人。

　　陕西省卫生厅医政处负责人告诉记者，连日来，该省各级卫生行政部门和医疗机构接到通知后，按照属地管理原则立即对辖区内医疗机构安全生产情况进行全面检查，重点是消防、压力容器、大型医疗设备以及医院重点部门、重点部位的安全情况；采取拉网式检查，不遗漏任何一个部位，努力消除安全隐患。

　　小隐患积累成大事故

　　据知情者透露，山东省烟台市中医院的高压氧舱爆炸以后，该省迅速组织省、市两级公安消防部门组成联合调查组、对现场和操作者、幸存者进行了调查，最后查明，这次火灾是由于高压氧舱内分体壁挂式空调电源线短路打火所致。

　　“专家的根据是，一是从氧舱外部看，北端东侧油漆变色、脱落、有裂缝，系高温所致；二是舱内北端装有一台分体壁挂式空调器，残存的痕迹东侧烧得较重，与外表情况正对应，程度基本一致；三是舱内空调器东侧电源线有熔断现象，熔断铜导线头上有圆珠状熔痕，经专家金相分析鉴定为起火前短路形成的；四是空调器周围的装饰板、座椅等烧毁程度比其他方面严重，充分说明此次火灾事故的起火点是以空调器电源线为中心向四周蔓延，完全符合正常燃烧规律。”山东青岛大学附属医院高压氧科一位主任医师介绍说，上述现场勘查情况及起火点的确定，与着火时的现场操作者、重伤幸存者提供的情况相符。

　　“烟台医用氧舱厂生产的高压氧舱结构设计违反了国家GB12130-89《医用高压氧舱标准》。”广东省人民医院一位不愿意透露姓名的专家认为，当年烟台市中医院的高压氧舱结构不合理，生产厂家将空调器安装在高压氧舱内，违反了标准3-14条规定，即“高压氧舱循环空调系统，空调器应安装在舱外、通过管道与舱体构成密闭的高压环境，构成循环系统”。

　　“通过调查和对成品、半成品的氧舱取样检查，调查组认为，该空调是在高压状态下运转，空气密度的加大，增加了送风叶轮的阻力，使电机超负荷运转，电源线过载更是必然；曲振波在操作期间，将空调钮下限由25调至24，即由高温调到低温，致使送风叶轮转速骤增，这无异雪上加霜。”一位熟悉当年内幕的知情人认为，除此之外，高压氧舱内还没有选择安全型装饰材料，氧舱内的灯具也不符合要求，最关键的是，氧舱内没有安装灭火设备，如果配备有灭火器材，损伤程度绝对没有那么严重。

　　对于最近这起高压氧舱爆炸事件，记者了解到，商洛市中心医院的高压氧舱爆炸后，该市成立了由安监、卫生、质检、公安等部门成立的事故调查领导小组，下设综合组、技术组、管理组三个组。事故的技术组由商洛市质量技术监督局负责调查事故原因，目前相关部门已经对出事现场的氧气、高压氧舱以及衣物等取样，送到陕西省质监部门做技术鉴定，截至发稿前，引起爆炸的真实原因尚未公布。

　　“舱内氧气浓度应低于23％，在氧气浓度较高的舱内，如果有火源，就会发生起火或者爆炸等事故。”据翁其彪介绍，高压氧舱的三大引爆原因应引起同行的重视，一是设备本身问题、二是操作是否符合规范、三是患者的行为是否规范。

　　“患者行为是否规范也是引发爆炸的主要原因。”南京军区总医院高压氧科曹景全主任告诉记者，治疗人员在舱内的移动和摩擦，有可能产生数千甚至上万伏的静电，座椅或治疗床的碰撞等都有可能产生火花及提供最小的着火能量，条件如果适合，便会引起燃烧而形成火灾。

　　安全比治疗更重要

　　“成绩不讲跑不了，隐患不除不得了。”广东三九脑科医院院长单国心在接受《医药经济报》采访时说，高压氧治疗是一门新兴的医学学科。