星星之火可以燎原 ——大力推广地方典型经验，推动医改向纵深发展

　　经过中央全面深化改革领导小组第二十七次会议审议，国家出台了《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，这是第一次以这样的高规格、这样的文件形式来推广各地医改的经验。中国幅员广阔，地区差异大，深化医改的基本路径就是统筹安排、突出重点、循序推进，针对改革的重点难点问题，通过地方试点和实践探索路径，积累经验，逐步扩大，以重点突破带动全局，是推进深化医改的重要策略和方法。

　　党的十八大以来，深化医改取得了重大进展，改革过程中涌现出一批勇于探索创新的先进典型，形成了一批符合实际、行之有效的经验做法。目前深化医改已经进入深水区和攻坚期，进一步深化改革，更加需要加强对地方实践和试点工作的统筹，及时总结评估实际成效、经验和问题，对证明行之有效的经验和做法及时推广应用，更好地发挥地方改革经验对全局改革的示范、突破和带动作用，就能够由点及面、重点突破，形成总体效应。通过推广地方的典型经验和做法，可以进一步统一思想、坚定信念、凝聚共识、增强信心；可以进一步加快改革推进步伐，突破利益格局的束缚，创新体制机制；可以进一步加快落实十八届三中全会确定的深化医改的各项任务，推进基本医疗卫生制度建设，确保2020年人人享有基本医疗卫生服务的医改目标的实现，也为推进健康中国建设和全面建成小康社会奠定坚实基础。

　　一、各地试点突破了改革中的难点问题，创造了很多经验值得学习推广

　　随着深化医改的推进，改革取得明显的成效，但是随之也进入了改革的深水区，从整体来看，医改更多涉及体制机制的改革，更多触及部门和各方利益的调整，遇到了更多的利益纠葛和推进阻力，改革的难度进一步加大。目前主要的问题一是领导体制和组织实施机制有待强化，各级政府和有关部门协同推进改革的有效联动机制尚未形成，难以形成推进医改的整体合力；二是改革政策措施的整体性、综合性不够，“三医”联动改革进展不平衡，一些关联环节未做到有效衔接，影响改革的实际效果；三是体制机制性改革有待进一步突破，特别是现代医院管理制度建立、医疗服务价格调整、医保支付制度改革、药品流通领域改革、人事薪酬制度建立、基层人才激励机制等方面的改革要加快，群众的获得感和医务人员的认同感还不强。

　　应该说医疗、医保、医药领域的联动改革，形成合力是当前突破重点难点、取得更大成效的关键。对此，各地的改革中都有不同程度的探索创新，特别是福建三明的改革更值得深入研究、学习借鉴。三明改革的前提在于有强烈的改革动力，必须解决医保基金透支的巨大风险，而下定决心推进医改，并首先确立了以医改领导小组为核心的统一高效务实的领导决策机制。三明改革的路径是从医保改起，成立独立的医保基金管理中心，承担基金管理、医疗行为监管、药品采购等综合性职能，实现功能和职能的整合。在基金管理上整合城乡医保，实行全市统筹，集中基金使用。医保基金管理中心在药品限价采购、配送与结算、价格谈判方面发挥主导作用，成为三医联动的执行平台。从医药入手，采取医保基金集中支付的限价采购、控制药品不合理使用、打击医药领域腐败行为等综合措施，强力压低药品虚高费用，获得改革红利。从医疗落地，提高医疗服务价格、优化收支结构，改革医院管理和绩效考核机制，实行全员年薪制，破除公立医院逐利机制。三明医改最值得借鉴的是形成了完整的三医联动改革的组织领导体系，探索了推进综合改革的内在逻辑、关键政策、实施路径，成为全国医改的一面旗帜。

　　对于各地在重点领域和关键环节的改革创新，在突破体制机制方面的经验做法，目前推广试点经验的文件中都进行了很好的总结、提炼，有很强的指导借鉴意义。感觉有一些突出的亮点，一是明确党政一把手亲自负责，党委政府主要负责同志担任医改领导小组组长，强化了医改领导小组的统筹协调作用。二是公立医院改革的逻辑顺序和路径更为清晰，通过药品分类采购，实行“两票制”，规范诊疗用药行为等腾出空间，理顺医疗服务价格，落实政府投入责任，建立新的运行机制。三是强化医保的管理经办，充实药品采购和费用结算、医保支付标准谈判等方面的职能，发挥医保基金管理中心的平台和抓手作用。四是全面推进医保支付方式改革，鼓励实行DRGs付费方式，鼓励将点数法与预算管理、按病种付费结合等方式，建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制。五是以建立医疗联合体的形式，提升基层服务能力，建立基层卫生技术人员县管乡用、乡管村用的人才柔性流动机制。探索对医联体实行医保总额付费，引导双向转诊，促进分级诊疗。这些改革经验的推广和复制，将会对深化医改起到重要的推进作用。

　　二、学习试点经验不能照搬照抄，要结合实际把握实质强化落实

　　尽管这些试点经验已经被实践证明是有效的，在当地也取得了明显的成效，但是在学习借鉴的时候也不能照搬照抄，简单套用。实施任何改革离不开所处的具体环境和实施条件，包括经济社会发展水平、卫生资源条件、政府改革意愿、政策决策能力、组织管理基础、群众接受程度等等。中国这么大，没有放之四海而皆准的解决方案，各地学习推广复制这些经验，关键是要把握卫生改革的方向、理念和政策要求，把握改革的关键环节、内在逻辑和实施顺序，因地制宜进行适当的调整，才能制定出符合当地实际的改革方案，以及路线图和时间表。

　　国内外医药卫生体制改革的实践都证明，医改涉及全体人民的健康问题，不只是卫生领域的改革，领导层面必须做出有力的政治承诺，才能突破各方面的既得利益，做出正确的选择和决策，才能坚定目标信念，坚持不懈地推进医改朝着既定方向努力前进。正如总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话所说，人民健康既是民生问题，也是社会政治问题，因此必须加强党对卫生与健康工作的领导，各级党委和政府要高度重视医药卫生体制改革，主要负责同志要亲自负责，统一推进三医联动改革。

　　有了政治承诺和改革的决心，还要有统一的推进机制和严格的督导监测制度。在以往的工作中，我们也有不少的成功经验，但改革的“盆景”多，参观考察的多，得到广泛推广的并不多。在这次推广试点经验中，需要防止类似的情况，对看得准的做法和经验，必须要下决心坚决推进，防止经验推广中的随意性和不确定性，并且要进一步加大督导问责力度，尽快形成改革的整体连片效应，增强改革的信心和决心，为全面推进医改奠定基础，最终实现2020年医改的总体目标，实现党和政府的政治承诺。

　　同时，我国还应该尽快建立起卫生改革与发展相关政策的实施效果评估机制，用严格、科学的方式对地方的政策决策和各种创新进行实证分析和系统评估，形成各方认可的评估结果和信息反馈，以更好地帮助国家和地方的政策决策，逐步建立健全科学决策、民主决策、运行良好的治理体系和治理机制。

　　（作者为国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任　傅卫）