朱士俊：医保支付方式改革是当前医改关键

　　随着医改进入“深水区”，严控医疗费用不合理增长成为政府当前工作重点。6月20日，国家卫计委下发文件，要求到2017年底，全国医疗费用增长幅度降到10%以下。而据此前人社部发布的《中国社会保险发展年度报告（2014）》，2009年—2014年，全国医疗费用年平均增长幅度接近20%。

　　应该如何正确看待医疗费用的上涨？造成我国医疗费用过快增长的原因究竟在哪？如何才能遏制医疗费用的不合理增长？近日，39健康网就这些问题采访了原解放军总医院院长、国家卫生和计划生育委员会医改政策专家咨询组专家朱士俊少将。作为2016第九届中国健康总评榜专家组评委，朱士俊从各个角度分析了我国医疗费用过快增长的现象。

　　他指出，医疗费用增长分两种情况，一种是合理增长，一种是不合理增长。一方面，随着医疗技术的发展、人口老龄化加快、疾病谱的变化，以及物价水平的提高，医疗费用也随之增加，这种费用增长是合理的。而另一方面，由于药价虚高、过度医疗等所造成的医疗费用上涨，则属于不合理增长。

　　“要实现控费，就必须在‘虚’字和‘过’字头上砍上几刀。”朱士俊说。从目前来看，关键在于改革医疗保险支付方式。

　　目前，我国广泛应用的医保支付方式为按服务项目付费，即“对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，病人在享受医疗时逐一对服务项目付费或计费，然后由保险机构向病人或者医疗机构支付”。

　　“从分类上来说，按项目付费属于“后付制”，即先发生服务，然后再付费，其最大的优点就是简便。就像去饭店吃饭，每一道菜都明码标价，最后买单多少钱根据点的单来定，中间觉得菜不够还可以再加。但是由此带来的最大问题是，它对费用的控制性最弱，从而刺激费用不断上涨。”朱士俊说。

　　与“后付制”相反的一种医保支付方式为“预付制”。根据计算方法的不同，预付制又可分为：按总额预付费、按人头预付费、按服务单元预付费、按病种预付费。

　　朱士俊指出，“预付制”所带来的一个好处就是能把医疗成本降到最低。“还是以去饭店吃饭作比，假定每个人的消费限额为100元，要求上5个凉菜5个热菜，那么饭店老板就得考虑上什么凉菜什么热菜才能保证利润。”然而，朱士俊也表示，正是由于这种支付方式“逼”得医院为了控制费用而把成本降到最低，因此也有可能导致服务不足，甚至造成推诿病人的情况。

　　“从国际经验来看，没有十全十美的医保支付方式。一种方式有其长处就必有其短处，最重要的是权衡利弊，探索如何在保障医保、医院、病人这三者之间正常利益关系的同时，维持医疗服务质量和费用的平衡。”

　　朱士俊进一步指出，在以上所有支付方式中，按疾病诊断相关分组付费比较好地实现了这种平衡。它的支付标准相对来说更加科学、合理，不仅可以较好地保障患者的利益，也可有效遏制医疗费用的过度增长。

　　据朱士俊介绍，按疾病诊断相关分组付费的概念最早是由美国学者在20世纪70年代提出来的，它是基于这样一个理念：患者接受的治疗与患者的病情有关而与医院的特性无关；每个患者因其年龄、性别、主要和次要诊断以及合并症、并发症等因素的不同而消耗不同的资源。因此，它采用量化的办法，通过大量的临床数据，核算出每种条件下资源消耗的数值，从而决定应该给医院多少补偿。

　　“要从根本上遏制我国当前医疗费用的不合理增长，只有通过医保支付方式改革，将原来的按服务项目付费改为按疾病诊断相关分组付费。”朱士俊说，“这不是简单地改改‘收钱’的方式，而是推动医院管理者的理念发生变化——从关注如何提高收入，到关注如何控制成本。更重要的是，这是推动医院建设从外沿向内涵转变。”

　　此外，朱士俊也给出了多项控费建议。一是，落实分级诊疗制度，降低三级医院的诊疗人次；二是，健全医疗服务价格形成机制，严格落实药品零差率销售；三是，实施基本药物制度；四是，建立统一的疾病诊疗标准临床路径。

　　朱士俊少将寄语2016第九届中国健康总评榜：

　　祝愿总评榜以“创新、开放、协调、绿色、共享”五大发展理念为指导，以科学、客观、公正的态度，搞好健康总评榜，积极推动中国医疗卫生事业的发展和健康中国的建设。

　　愿健康总评榜成为号手，为中国医界改革的先锋擎旗呐喊，传播正能量；愿健康总评榜成为志愿者，为改革者交流合作做好服务；成为舞台，为改革先锋展示风采，拉开大幕，打亮灯光；成为纽带，为改革者的联动合作牵线搭桥。