建立正确现代溶栓观念 提高我国STEMI治疗水平

　　“近年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在心肌梗死急性期再灌注治疗中的应用得到长足发展，但溶栓治疗具有“快速、简便、经济、易操作”等特点，仍然是再灌注治疗的重要方法，目前国际上接受溶栓治疗的急性心梗患者比例大约为40％。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接介入治疗的比例也大体相当（如PRAGUE-2研究）。而国内对溶栓治疗不够重视，治疗不够规范。GRACE研究显示急性心梗患者中，溶栓治疗仅占10％，介入治疗接近50％，而仍有超过30％患者没有再灌注治疗。国内再灌注治疗的比例很低，基础医院对于STEMI的规范性再灌注治疗更是迫切。” 这是北京大学人民医院胡大一教授在《瑞替普酶（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）在STEMI溶栓治疗的中国专家共识（2015版）》媒体见面会上阐述了上述观点。

STEMI溶栓治疗的中国专家共识（2015版）》媒体见面会

　　胡大一教授强调，国内再灌注治疗比例仍有很大的改善空间，尽管目前大型医院介入治疗比例较高，但基层医院更多地进行溶栓治疗则是眼下比较现实的选择，能够在不具备介入治疗的条件下为患者赢得宝贵的救命时机。然而，在新型溶栓药物已可以大大提高溶栓开通率和安全性的背景下，国内溶栓仍以尿激酶等非特异性溶栓药物为主（占90％以上），应用最新一代溶栓药瑞替普酶比例较低；而且很大比例的患者在有效时间窗内未得到有效再灌注治疗，这些都是临床工作中亟待规范的问题，以尽快提高我国急性心梗患者再灌注治疗的比例和成功率，挽救更多的生命。

　　河南省人民医院心高传玉教授开宗明义地指出，近年来随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的快速发展，溶栓治疗在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，早期、有效和持续地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，尚有相当一部分STEMI患者就诊于不具备直接PCI条件的医院，或者因各种原因使FMC（首次医疗接触）至PCI时间明显延长。因此，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍然是挽救患者生命最有效手段之一。

　　20世纪80年代早期就已证实冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死（AMI）的主要原因，随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床试验，并由此确立了溶栓治疗在AMI治疗中的核心地位，标志着AMI进入“再灌注治疗”时代------溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注，最大程度减轻心肌坏死，达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。

　　另外，国内外指南（ESC、ACC/AHA、中国STEMI指南2015）中要求心梗患者到达医院后应该在30分钟内接受溶栓治疗，但北京的一项调查结果显示，接受溶栓治疗的患者从到达医院到接受溶栓治疗的时间中位数高达82分钟，其中最耽误时间的是从完成心电图到决定进行溶栓治疗这一阶段（中位数为43分钟）。

　　国内外PCI的指南（ESC、ACC/AHA、中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012）均要求从患者到达医院至球囊扩张必须在90分钟内完成。而北京一项调查发现，在所有选择PCI治疗方案的急性心梗患者中，由于各种原因导致的时间延迟，仅有19％能达到指南在时间上的要求。此外，国内外大量临床研究显示3小时内溶栓和PCI患者受益相当，当患者预期转运延误时间超过62分钟时，相比使用特异性溶栓药物，进行PCI并不能降低死亡率。国外的区域救治系统、国内的胸痛中心都是基于最快使得急性心梗患者开通梗死相关动脉，使急性心梗患者最大受益。因此，为进一步推进我国心血管疾病诊疗规范化进程，帮助临床医生特别是基层医院的医疗工作者正确诊断及治疗ST段抬高心肌梗死，中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织国内专家在《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识（2011版）》基础上加以修改，从而使得急性心梗溶栓治疗进一步优化，希望借助专家共识的推广，提高医生群体对现代溶栓理念的知晓率，建立正确的溶栓观念，从而挽救更多的生命。通过贯彻指南，及时再灌注治疗，争取最佳救治时机和效果也是此次专家共识未来推广的重点之一。

　　解放军总医院急诊科孟庆义教授指出STEMI急诊治疗核心为冠脉再灌注，多年来临床专家不断探索优化再灌注策略，以期最大限度的挽救濒临坏死的心肌，从20世纪80年代开始的溶栓到当前的PCI，不管采取何种方法进行再灌注治疗，其有效性都依赖于时间，可以说“时间就是心肌，时间就是生命”，再灌注治疗的目标在于尽快达到有效、充分且持续心肌血流灌注，最大限度的挽救心肌，改善心梗患者的预后。

　　溶栓还是PCI？PCI要求相对较高，不但受导管室数量，术者还必须有丰富的操作经验等因素影响；溶栓治疗相对简单，溶栓不受地点和时间的制约，对医生亦无特殊要求；PCI因其开通率高，再梗死发生率和卒中总发生率较低在临床上表现出一定的优势，但事实表明因患者就诊延迟、转运延迟、选择诊疗方案等因素造成PCI再灌注延迟，使得直接PCI 患者获益大大折扣。欧美国家急性STEMI的再灌注治疗中，溶栓和PCI比例相当，虽然PCI治疗增长迅速，仍有40%患者接受溶栓治疗，现在溶栓技术尤其是特异性溶栓药物的出现已经消弱了初始PCI对死亡率的绝对获益，大量的临床研究及各种指南建议在3小时内溶栓几乎可以与直接PCI媲美。此次共识强调急性心梗患者的FMC，在动脉血栓阻塞20min开始，心肌坏死从心内膜波浪状向心外膜进展，6h后超过70%的心肌死亡，6-24h后，仅有极少数心肌存活，可见从患者胸痛开始呼叫救护车的时间开始，心肌就在不停歇的逐渐坏死，你可以延迟，但时间不会等待，溶栓还是PCI的选择不太重要，重要的是尽快回复血流，挽救濒临死亡的心肌。此次共识指出，患者就诊早，医疗机构没有实行直接PCI的能力，或虽具备急诊PCI治疗条件，但预期FMC至球囊扩张时间＞90min，应优先考虑溶栓治疗。急诊科是STEMI患者的第一接诊科室，为了有效、安全和低成本的救治急性心梗患者，应充分发挥自身优势，利用药物溶栓手段救治一切需要的STEMI患者，溶栓治疗仍然是再灌注治疗的重要手段。

　　据了解，此版瑞替普酶的专家共识，更加强调了溶栓治疗给临床带来的好处，与尿激酶、链激酶等非特异性溶栓药物相比，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（r-PA，瑞替普酶）作为特异性纤溶栓药物，对全身纤溶活性影响较小，开通梗塞冠状动脉的效果更佳，通过分子结构式的缺失突变使得半衰期延长，安全性更高，能够静脉推注给药，使用更加方便，容易操作。同时，对溶栓治疗的适应症、禁忌症进一步说明，更贴近临床、操作性更强，对基层医院的临床医生应该具有明确的指导意义。

　　北京同仁医院心内科史旭波教授指出，目前溶栓治疗仍是减少心肌梗死患者病死率和改善预后的重要方法，在临床实践中应严格掌握适应证，进一步规范溶栓治疗特别强调特异性溶栓药物治疗的临床应用，科学进行溶栓治疗。此次推出的瑞替普酶的专家共识，目的不仅是规范大型、综合性医院对于STEMI的诊疗行为，更是对广大基层医院急诊、心内科的临床医疗工作者的教科书式的指导，为更多STEMI患者赢得生存机会。

　　史旭波教授强调的是恰当和及时地实施再灌注治疗可能比选择再灌注方式更加重要。尽早实现再灌注，缩短总的缺血时间对挽救STEMI 患者的生命具有非常重要的意义。STEMI诊治的启动时间需要前移，应将院前急救纳入到绿色通道体系的建设中来。这需要行政管理部门、区域救护系统、医院以及患者的共同参与和协作。倡导在国内建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心，采用标准化评估流程，为胸痛急症患者提供更高效、快速及准确的临床分诊体系。可通过远程无线系统提前将心电图传输到相关医院，并在确诊急性STEMI后迅速进行现场处置，有条件者可以开展院前溶栓以最大程度发挥溶栓治疗的优势，尽早开通闭塞血管，提高STEMI患者救治成功率。

STEMI溶栓治疗的中国专家共识（2015版）》媒体见面会

　　史旭波教授同时还指出，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞替普酶）作为国内上市的最新一代溶栓药，尽管它具有应用方便、无抗原性及过敏反应、能够早期开通梗死血管、治疗费用低、不良事件少，溶栓治疗早期效果优于进口的阿替普酶等优点，但是考虑到现阶段很多基层医院的急诊科或心内科的大夫，在面对急性STEMI患者时，还抱着“不求有功，但求无过”的心态，消极干预治疗，而没有使用迅速实现“冠脉再灌注”的积极治疗手段，因此说“瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识”的临床推广工作仍是任重而道远，依旧需要我们大型、综合性医院的心内科、急诊科专家不遗余力地去到基层医院，不厌其烦的进行讲解和指导，这样才有可能逐步提高我国STEMI的治疗水平，提高现代溶栓理念的知晓率，建立正确的溶栓观念，尽早开通闭塞血管，以挽救更多的心肌，让更多患者受益。这也是推广此共识的最终目的。

　　作为《共识》的积极支持者，山东阿华生物药业有限公司将一如既往地配合专家组推广《共识》。阿华生物总经理周祥山指出瑞通立（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）是我国及欧美国家的诊疗指南推荐用药，做为国内唯一上市的第三代特异性溶栓药物，其疗效优于进口产品第二代溶栓药，价格却不及其一半，这也阿华生物研发瑞通立的初衷--解救更多患者，减少患者家庭、社会医疗负担。阿华生物将继续为急性心梗患者提供优质的治疗药物，并致力于促进急性心梗治疗领域的学术推广与临床教育工作，从而推动中国健康事业的不断发展。