医保定点放开后的地方改革和利益重分

　　10月14日，国务院发布《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》，取消基本医疗保险定点零售药店、定点医疗机构资格审查，并没有明确将相关权限下放省、市或县，因为设置定点药店或定点医疗机构行政许可的权限本来就在他们手中。所以，对“取消对象”的理解将关系到地方政府的改革策略，而不同的改革策略对药品市场也会发生不同的影响。

　　地方改革的尝试

　　国务院此项改革的精神在于简政放权，发挥市场的竞争作用。那么地方政府会怎样理解“取消”这一行为？是放开完全不管？还是只是取消行政审批？对于定点机构的数量和申请时间是否限制？人力资源与社会保障部门还会不会参与管理？

　　根据1999年颁布的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》，定点零售药店要经统筹地区劳动保障行政部门行政许可，社会保险经办机构确定，定点医疗机构基本上也沿用了相似的行政审批程序，也就是两者均实行双审批管理模式。在执行这个文件的过程中，湖南、广东深圳以及江苏镇江进行了新的政策创新，前两者倾向于协议定点，后两者倾向于招标定点。

　　其一，仅对零售药店进行协议定点，定点医疗机构维持原有管理模式。这种模式以湖南省为代表。2009年4月，该省颁布了《关于实行医疗保险协议零售药店管理的指导意见》，取消医疗保险定点零售药店资格行政许可，保留医疗保险经办机构遴选定点零售药店、协议签订、管理考核、费用结算和基金安全等管理职能，协议周期为1年。该项政策简化了审批程序，成为协议定点模式的早期尝试。但是，该省对于定点医疗机构的管理维持了原有的双审批管理模式。

　　其二，对零售药店和医疗机构均实施协议定点。广东省深圳市在这方面进行了政策尝试。2014年12月，《深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法》和《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》规定定点机构数量、申请时间完全放开，不作限制；定点零售药店、定点医疗机构根据《深圳市社会医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准表》、《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》自评打分，深圳市社会保险机构审核自评85分以上的相关证明资料确定定点资格并签订协议，协议周期为2年。这项政策相比湖南省通过自评评分加大了定点机构的参与，同时将审批行为变为市场上的合同行为。

　　其三，招标定点。这种模式以江苏省镇江市的政策实践为代表。远在2008年9月，该市就针对医疗保险定点资格静态化的问题，在《镇江市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》、《镇江市社会医疗保险定点零售药店管理办法》中，明确对定点资格实行每3年一个周期的动态管理。2014年9月，该市响应国务院简政放权的精神，取消了人力资源和社会保障部门、医疗保险经办中心两道审批程序，并将相关职能移交镇江市政务服务管理办公室招投标中心，以招标方式确定参与医疗保险报销的药店、医疗机构。这种政策实质上将定点资格的行政许可变成了市场上的招标行为，但是相比广东省深圳市，对定点机构的数量、准入时间均有限制，同时将深圳“机构自评和政府审核相结合”的定点机构确定方式变为了招标评价。

　　可见，地方改革的尝试多是用市场的合同管理取代政府的行政审批，政府作为市场主体参与医疗保险的运作。改革的焦点在于原有医疗保险政策设计中的哪些政策要素可以取消，哪些政策要素需要保留。而在这里面最重要的政策设计在于定点零售药店和定点医疗机构的数量限制、时间限制（准入时间、协议周期）和遴选标准。不同的政策组合将产生不一样的药品和医疗市场利益分布。

　　药品和医疗市场的利益重分

　　如果采用招标确定定点零售药店和定点医疗机构的模式，那和原有的双审批模式，没有本质的不同，对于定点机构的数量和准入时间均有比较大的限制，这并没有充分发挥市场的作用。与之相比，协议定点可能是管制相对较轻的一种公共管理模式。但是，这种模式仍然要看对于定点机构数量、时间的限制是否严格，尤其要看协议定点的遴选标准怎样设计。

　　如果定点机构数量、时间限制保持与过去一致，这种情况下，只不过是零售药店、医疗机构互相之间重新竞标定点资格，这只是利益的重新洗牌。药品市场中谁受益最多，还要看定点机构遴选标准怎么来制定。

　　如果定点机构数量、准入时间完全放开，遴选标准将直接决定药品市场的利益分布。以广东省深圳市为例，其定点零售药店量化评分标准中执业药师的专职配备在评分中占比为35%，剩余60%评分中零售连锁药店占优势，只有15%评分两者区别不是很大。而在执业药师配备方面，零售连锁明显强于单体药店。因此，单体药店要想进入定点机构，要么配备执业药师，要么加盟连锁，而加盟连锁的成本相对较低。也就是说，如果按深圳市的制度设计，政策将利于药品零售连锁企业。

　　下面再看定点医疗机构，深圳市对于定点医疗机构的量化评分标准中对于建筑面积、医师数量、护士数量等的规定有利于大型医院，但是不区分公立医院、民营医院。这将有利于民营大型医院的发展，但是对于基层医疗机构（社区卫生服务站、村卫生室、个体诊所）的影响是负面的。这有可能导致保险基金向大型医院流动，违背医药卫生体制改革分级诊疗的总体布局。

　　2015年初，笔者在调研国家自然科学基金（批准号71203124）时，发现所调查的山东省三县新农合基金均有60%~80%左右流向了县级以上医院。如果医疗保险定点放开后，遴选标准在设计时不考虑基层医疗机构水平，那么这种保险基金上流的趋势将进一步加剧。而如果对于基层医疗机构采用另一套遴选标准，则将有助于吸纳更多的医疗机构与县医院竞争，从而使患者就诊可以下沉，从而有助于借助市场力量配合分级诊疗改革。

　　还有协议周期的影响也不容忽视。从湖南、广东省深圳市、江苏省镇江市来看，协议周期分别是1、2、3年，协议周期越长，政府的管理成本越低；但是，市场竞争的力度会减小，到底协议周期多长时间合适，需要权衡利弊来决定。

　　医疗保险定点放开后，地方政府有可能从协议定点、招标定点两种模式中进行选择。由于协议定点不限制机构数量、不限制准入时间，有利于市场机制的发挥、政府的管理成本也相对较低，有可能成为主流的制度选择。但是即使采用了协议定点，仍然要注意定点机构遴选标准、协议周期仍然将影响药品和医疗市场的利益分布，甚至影响医药卫生体制改革分级诊疗的战略布局。尤其定点机构遴选标准的设计将成为地方政府改革中的矛盾焦点。

　　（左根永，山东大学医药卫生管理学院讲师，管理学博士）

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