广东阳光采购新政——框架内的有限修正

　　《法制晚报》的披露并不是媒体第一次将药品招标采购“内幕”公之于众。2007年3月28日，新华网刊载了《半月谈》一篇题为《从4元到15.6元，一份清单再曝药价虚高“潜规则”》的报道，讲述了药品从4元出厂，到15.6元卖给患者的全过程——在招标采购开始之前，为了让药品进人招标采购目录，医药代表就已经开始进行公关工作。

　　很多地方招标采购的真实情况是，医院、医生的“奶酪”仍然原封未动——所谓的“最低”药品中标价早已包括了给医院、医生等的回扣。

　　这些报道仅仅是对于药品招标采购诸多议论的一部分。有业内人士总结说，最近一段时期对于药品招标采购的评议，已经是自2000年该项改革开始以来的第四次高潮。中国医药商业协会秘书长王锦霞更是严厉批评道，药品招标采购“又不是法律，又不是条例，又不是办法”。王更直言药品招标采购与市场经济的“法制”原则相悖。

　　广东药品挂网招标正是在这样的环境下推开的。实际上，由于广东在全国医药市场中举足轻重的地位，广东药品挂网招标造势伊始，就引发了医药行业的强烈反应——600多家企业集体申诉、45家企业联名上书、40家外资企业联合抗议、40多家商业企业请愿示威……来自上海医药工业研究院的分析显示，2006年，广东省医药(包括器材)工业总产值在全国排名第四(前三名依次是山东、江苏、浙江)，占全国医药工业总产值的7.48%;销售收入在全国排名第四(前三名依次是山东、江苏、浙江)，占全国总销售收入的6.95%。

　　《广东省医疗机构药品限价竞价阳光采购实施方案》(以下简称《阳光方案》)在2007年1月1日正式推行，成为继四川之后全国第二个挂网招标的省份。此前，对方案的讨论历时7个多月，十易其稿，前后征集了近6000人次的意见。4月下旬，广东挂网采购的药品开始进行医院采购。

　　广东挂网限价：价格降。降，降

　　广东过去有23个地市级招标主体，对于企业来说，要全部参与各地的招投标，需要投入相当成本。此外，由于各地的招标在实际操作中肯定存在差异，所以造成的一个影响是，往往同品牌、同剂型的药品，在省内各地医疗机构的售价并不相同。而从2007年开始的挂网限价则在全省统一了药品购销平台，要求医疗机构必须在同一个平台上采购药品。按照《阳光方案》的规划，广东将分三步推进挂网限价，逐步把所有县及县以上非营利性医疗机构、所有乡镇卫生院和医院、乃至所有社区卫生服务中心(站)都纳入网上限价竞价阳光采购体系。

　　此次广东的挂网限价仍然遵循了“质量保证，价格合理”的原则，进一步降低药品采购价格是其主要目标之一，压缩药品流通的中间环节是其突出特点。为了降低药品采购价格，广东挂网限价主要采取了以下措施：

　　——以药品生产企业为投标主体。改变了以往主要由药品经营企业(经销商)参与投标的方式，原则上只接受药品生产企业或其全国总代理商的报价。药品生产企业自主制定其价格策略，该策略将最终决定企业相关产品的命运。

　　——两票制。由药企开发票给经销商，后者再开发票给医疗机构。也即，在药品从生产企业到医疗机构的流通过程中，只允许存在一个中间环节。《阳光方案》明确规定，所有品种原则上由一级经销商配送，只有当一级经销商对某一具体品种在某个边远地区有覆盖不到的医疗机构时，才允许由生产企业在网上委托的二级经销商进行转配送。对于转配送的二级经销商，也有严格要求。比如，其进项发票必须由一级经销商开具，二级经销商必须承诺按成交价格配送药品。

　　——廉价老药“绿色通道”。为避免质优价廉的老药消失，广东还确定了“不限价不竞价品种”入围规则，由生产企业报价后直接挂网提供给医疗机构采购。目前已有5千多种廉价老药挂网。

　　——限价竞价议价。根据药品国家规定的价格、历年在广东省的销售价格以及它在15个省市的销售价格，制定出一个最高限价。以最高限价为标准，生产企业首先进行预报价(此阶段各生产商可以查看到所有报价情况)，根据报价系统的自动排序，同竞价组有3个或3个以上厂家报价的进入竞价程序;同竞价组只有I～2个厂家报价的进入议价程序。竞价过程共有三轮(报价信息加密)，每一轮报价不得高于上轮报价，按比例和其他规则逐轮淘汰生产商。

　　2007年3月5日，广东省卫生厅对外公布了首批药品竞价结果：22495个品种有13406个入围，人围率59.33%;药价平均降价率达40.39%，其中由政府定价的平均降幅为49.17%，市场调节价的平均降幅为20.03%。

　　广东模式：预期与实际能否合一?

　　标榜“阳光采购”的广东模式的确大大改变了广东省药品流通的原有生态n以生产企业为投标主体显然是要改变其原有的弱势地位;两票制必然导致很多小规模中间商退出广东市场。有报道称，报名参与广东挂网招标的2000多家配送商中，实际只有3096的企业符合要求;限价、竞价再加议价的“组合拳”，从各个角度封锁了生产企业的要价空间，体现了设计者的智慧;此外，《阳光方案》还规定，医疗机构必须在60日内与经销商结算货款。

　　尽管如此，李宪法告诉《中国卫生产业》记者，广东模式仍然不是完全意义上的“集中招标采购”，因为广东模式仍然专注于招标和降低药价，而在采购环节没有明显进展。

　　李宪法的评价有相当的代表性，也有一定道理。《阳光方案》显示，虽然该方案对医疗机构的采购行为作出了一些限定，比如必须从入围品种中采购药品、对采购价格也有限制，但是方案仍然存在一些问题。例如：

　　其一，没有明确医疗机构的采购量。这也是各地招标采购的一个通病——对于医疗机构没有采购数量规定，那么招标采购就是“剃头挑子一头热”，生产企业虽然进人了采购目录，但是要获得实实在在的收入，还得对医疗机构进行“二次公关”。于是，药品零售价大大背离出厂价的现象，很可能就得不到有效遏制。

　　其二，价格竞争与药品同质的矛盾。广东挂网招标的一个依据是，在同一质量层次上，取得GMP认证的药品质量是没有差别的，仅仅是生产者不同而己，所以，同质药品价廉者胜。问题在于，即使是同一种达到GMP认证的药品，却由于生产条件、原辅材料、工艺设备、技术水平、质量管理等方面的差异，而在质量上存在一定差别。这意味着，同种药品的性价比可能存在差别。因此，价格竞争就有可能加剧一些药品质量更好、但成本也更高的企业的压力。

　　从闵行看广东

　　在李宪法看来，尽管闵行的招标采购是在上海市的集中采购目录中进行，其“二次招标”不能影响药价，但是，由于闵行执行了严格的收支两条线，所以在闵行模式下，医院的传统强势地位被改变——政府在主导招标的同时，也能够主导采购。

　　闵行区政府的强力介入，从根本上改变了医院与药品经销企业(在价格谈判中代表生产企业)的话语格局。通过把该区18家公立医疗机构统一起来，进行财政集中支付，以及严格的药品收支两条线与收益核拨补偿;以往医院分散采购药品的形式被采购小组的集中采购取代;而以往医院自由采购目录外药品的形式，也改为总量限制并由定点经销商配送。

　　地域范围小、医疗机构少，是闵行能够借助政府之手厉行收支两条线的先天优势。然而，若把这种方式推而广之到-市甚至-省范围，并不容易，也不实际——数百家医疗机构的药品需求、经营情况各有参差，如果为了实现目录采购而进行统一管理，且不论各个医疗机构是否情愿，单是管理的效率问题，就是摆在管理者面前一个相当大的障碍。

　　记者注意到，《阳光方案》对采购方(医疗机构)、生产商、配送商的违约处理问题，也做出了规定。对于采购方，“视情节轻重给予批评、通报批评、挂网警告：情节严重的，列入‘非诚信交易单位黑名单’，并对有关领导和相关责任人给予处分”。对于生产商和配送商，除了挂网警告、列入“非诚信交易单位黑名单”外，最重的处罚是“两年内不得参加网上限价竞价采购活动”。从对采购方的违约处理原则看，对于医疗机构的约束方法尚处于原有范式，比起强有力的针对药企的“限价竞价议价”来说，对医疗机构的约束方法能否奏效、在多大程度上奏效，的确值得观察。

　　6月11日，在卫生部举行的例行新闻发布会上，《中国卫生产业》记者提出，现行的药品集中招标采购由招标为主转向集中采购为重点，是否意味着将对医院更加严格地推行收支两条线?对此，卫生部新闻发言人毛群安回答道，认为药品集中招标采购的推行与收支两条线有关，“是一个误解”，而“加强对医院的收支监管……是医院的管理体制和经济运行机制的重大问题。这和我们目前加强药品的集中招标采购的监管还是有区别的。”

（实习编辑：肖晓堃）