脑卒中康复训练策略可根据预后预测确定

　　在天坛会分会上，解放军总医院（301医院）康复医学中心主任贾子善教授，向大家介绍脑卒中康复治疗效果的预后预测。并对新方法使后遗症期仍有一定的功能恢复，维持性康复，治疗方法等方面提出来一些问题。

　　解放军总医院（301医院）康复医学中心主任贾子善

　　贾子善介绍，软瘫，反射恢复，肢体近端恢复，肢体远端恢复偏瘫恢复规律类似于婴儿运动发育规律。传统观点是上肢比下肢恢复困难，实际上下肢更多的是代偿性恢复，而不是内在性的恢复。

　　“预后好是指手运动分级达到4、5、6级，患者发病28天以内。它的结果是早期肩关节外展，手共同运动可预测手功能预后。运动功能恢复，最初丧失的神经组织功能恢复以与病前一样的方式完成运动和任务。运动代偿，获得与病前没有的神经功能以新的方式进行运动，通过不同的技巧完成任务。”

　　“整体而言，发病6个月后身体功能和活动能力不再恢复，不过，约5-10%的患者上下肢功能和ADL仍有改善而15-25%明显退化。初始的运动功能是最重要的上肢恢复预测因子。”贾子善强调，大部分运动功能恢复在卒中后10周内，平台期平均出现在3-6个月时，强的证据显示年龄、最初的神经缺损程度与病后3个月时ADL强相关卒中后前几天坐位、站位平衡及下肢肌力是步行年龄预测因子，手指随意伸展是病后6个月时最强的手灵活性的预测因子。

　　根据预后预测确定训练策略

　　贾子善指出，康复的目的是恢复有实际意义的活动能力。中度障碍以下者——重点是功能恢复策略。重度障碍者，重点是代偿策略。发病时的ADL及运动功能，以及1周内的提高值是最重要的预后预测因子。功能预后的决定因素主要是损伤程度——恢复时间短，能力预后的决定因素是功能恢复程度+代偿情况——恢复时间长。

　　瘫痪程度、预后与治疗策略

　　脑卒中后瘫痪肢体运动功能的预后与初始的瘫痪程度密切相关，重获丧失的上肢功能比下肢功能恢复困难得多。贾子善建议，对上肢有望恢复者（发病时瘫痪轻-Brunnstrm4级以上，或已有恢复迹象）给予积极的康复治疗（Level3）；对预后差者（发病时瘫痪重—Brunnstrm4级以下或无明显恢复迹象）主要是进行预防性康复（以减轻疼痛、防治挛缩为主）和代偿性（补偿性）康复（Level3）。

  “新方法使后遗症期仍有一定的功能恢复，问题是改善有多大，能否转化为实用的能力，停止治疗后能否保持？维持性康复需要多大强度，每天多长时间，日常生活活动可维持，专门训练才可维持？治疗方法，设备越来越多，联合应用很多，但究竟哪些更有效，如何选择训练方法，如何分配各种训练的时间？”

　　贾子善认为，脑卒中康复训练策略可根据预后预测确定。但对新方法使后遗症期仍有一定的功能恢复，维持性康复，治疗方法等方面有待进一步的研究。